Skip to content

Operatorfout: Is het werkelijk de oorzaak van de prestatieproblemen?

16 oktober 2010

 

kwaliteitsmanagement

Bij het beoordelen van de effectiviteit van trainingen, is het gebruikelijk één of andere vorm van toetsing van de bereikte kennis of een demonstratie van geleerde vaardigheden uit te voeren. Dan, nadat de formele aanwezigheidsregistratie is voltooid, keren de medewerkers terug op de werkvloer. Als spoedig daarna een prestatieprobleem voorkomt, wordt een onderzoek gelanceerd om te bepalen wat er is gebeurd. Vaker wel dan niet, is de grondoorzaak vastgesteld als “operatorfout” en volgt als correctieve actie hertraining van de operator. Deze hertraining bestaat uit een soort van “foei niet meer doen, let hier in het vervolg op”. En daarmee is de kous weer af. Hoeveel keer bent u dit scenario tegengekomen?

Wat is verkeerd met het gebruiken van operatorfout als grondoorzaak? Ten eerste, vestigt het de aandacht op zwakheden in uw huidig trainingsprogramma en beheer van het trainingsprogramma. Bovendien identificeert het gebreken in de correctieve acties en preventieve acties (CAPA) programma van de organisatie. Het etiket “operatorfout” verzendt een flagrant bericht dat de opleiding niet efficiënt was en dat de verrichtingen niet in controle zijn. Dat is niet de indruk die de organisatie wil afgeven, maar elke discussie leidt vervolgens tot de indruk dat het CAPA-programma zwak is omdat de organisatie een ontoereikend oorzaakanalyse uitvoert.

Hoe auditors op een operatorfout reageren
Wanneer (externe) auditors onsite een inspectie uitvoeren naar CAPA’s waarbij als oorzaak een operatorfout is vastgesteld, worden de volgende potentiële vervolgvragen gesteld betreffende operatorfouten.

  • De eerste en duidelijke vraag is: “Waarom was de opleiding niet de efficiënt?” Deze vraag kan tot nauwkeurig onderzoek van de doeltreffendheid van het opleidingssysteem en een onderzoek naar de vormen van kennis- en vaardigheidscontroles die het leren beoordelen leiden.
  • De volgende potentiële vraag richt zich op een gebrek aan vertrouwen in het toekennen van de bevoegdheid aan een operator om taken op de productievloer correct uit te voeren. De vragen die daarop volgen omvatten: “Hoeveel keer een operatorfout voor kom?”, “Is het met een specifieke operator?” “Is het met een specifieke procedure?”. Zelden is een trendanalyse uitgevoerd naar de frequentie van hertrainingen gerelateerd aan de opleidingsgebeurtenissen. Er worden daarom ook geen maatregelen getroffen om de situatie van ontoereikende opleidingsprocedures te verhelpen.

Behoefte om aan de echte grondoorzaak
Binnen de industrie ontstaat langzaam een tendens waarbij de interne kwaliteitsborging (QA) operatorfout als grondoorzaak van een prestatieafwijking verwerpt. Vooral wanneer het een herhalingskwestie is die tot de ongemakkelijke hierboven vermelde vragen leidt, wordt een operatorfout niet gezien als de grondoorzaak.

De bedrijven deze vragen van de auditor of hun QA groepen onder ogen zien, zouden een verbeterde oorzaakanalyse moeten opzetten. Zij moeten nadenken over de doeltreffendheid van hun CAPA-programma: zijn deze in staat de daadwerkelijke grondoorzaken van prestatieproblemen te bepalen.

Het Cause-and-Effect Diagram

Een cause-and-effect diagram is een efficiënt hulpmiddel om potentiële grondoorzaken van een prestatieprobleem te identificeren. Dit hulpmiddel helpt de factoren van een proces methodisch te analyseren en hun bijdragende rol visualiseren. Een cause-and-effect diagram is ook bekend als het “Ishikawa diagram”, naar zijn bedenker, of “fishbone diagram” omdat het op een visgraat lijkt. De kop vertegenwoordigt het probleem, Elk been vertegenwoordigt één van M-en. De zijtakken vertegenwoordige potentiële grondoorzaken. De graat vertakt zich wanneer deeloorzaken kunnen worden geïdentificeerd.

De methode groepeert de factoren in de volgende 4 categorieën (de 4 M’s):

  • Mens: de uitvoerende operator
  • Materiaal: de gebruikte materialen en grondstoffen
  • Machine: de gebruikte hulpmiddelen als apparatuur, instrumenten, gereedschappen, tools, software
  • Methodes: de procedures, geschreven werkinstructies, activiteiten, enz.

Soms worden hier nog aan toegevoegd:

  • Meting: de toegepaste controle, inspectie of testmethode
  • Milieu: de omgevingsfactoren en werkomstandigheden die van invloed zijn op het proces
  • Management: de wijze van sturing en leidinggeven.

Een grondige oorzaakanalyse zal deze groepen evalueren om de daadwerkelijk grondoorzaak van het probleem aan het licht te brengen.

Mens
Voor de factor mens moet worden bepaald op welke wijze menselijk handelen bijdraagt aan de prestatieafwijking. Een vergissing is menselijk, iedereen heeft wel een moment van onoplettendheid. Was het een eenmalige afwijking, die voorheen niet of nauwelijks is voorgekomen. Kon de operator de procedure in het verleden correct uitvoeren, maar is het nu vergeten omdat het lang geleden is dat hij de activiteit heeft uitgevoerd?

Ook het tekortschieten van kennis en vaardigheden kan een bijdrage hebben geleverd. Bepaal of er bijvoorbeeld een gebrek aan procedureel begrip is, waardoor het zelfoplossend vermogen van de operator achterwege is gebleven.

Materiaal
De gebruikte materialen kunnen niet aan de specificaties voldoen. De operator dient alleen grondstoffen te gebruiken van geschikte kwaliteit. Het materiaal mag niet voorbij zijn houdbaarheidsdatum zijn, moet voldoende zuiver zijn, niet besmet zijn, de juiste concentratie hebben, etc. Voor kritische processen worden de geleverde materialen bij binnenkomst eerst gekeurd, alvorens zij voor productiewerkzaamheden mogen worden gebruikt. Deze keuringsresultaten zullen bij de oorzaakanalyse moeten worden beoordeeld. Ook de vastlegging van het bereiden van gebruikte oplossingen moeten worden nagekeken, zijn de grondstoffen correct afgewogen en gemengd?

Met het identificeren (etiketteren) van materialen kan worden voorkomen dat een operator naar het verkeerde materiaal grijpt.

Machine
De gebruikte apparatuur dient ook geschikt te zijn voor de werkzaamheden. Een personenweegschaal of keukenweegschaal is niet geschikt als analytische balans. Bij kritische processen wordt de geschiktheid van productie- en meetmiddelen door middel van een validatie vooraf beoordeeld. Met behulp van periodiek onderhoud en schoonmaak wordt voorkomen dat de prestaties van de hulpmiddelen achteruit gaan. Met behulp van kalibratie kan worden vastgesteld of het systeem nog in staat is de gewenste prestaties te leveren. Bij een oorzaakanalyse zullen de validatie en kalibratie resultaten doen moeten worden beoordeeld om de factor machine te kunnen uitsluiten als oorzaak. Desnoods wordt een kwalificatie of kalibratie herhaald om een bevestiging hiervan te verkrijgen.

Natuurlijk moeten de geschikte middelen ook beschikbaar zijn en wel het liefst op de locatie waar ze dienen te worden gebruikt. Lean manufacturing concentreert zich onder andere op deze beschikbaarheid. Ook wanneer een systeem door een defect niet meer geschikt is voor gebruik, dan moet het systeem zo spoedig mogelijk worden verwijderd of op zijn minst worden voorzien van een buiten gebruik label.

Methode
Ook het productieproces moet geschikt zijn voor zijn toepassing. Ook dit kan door middel van een procesvalidatie worden vastgesteld. Hierbij kan worden beoordeeld op welke wijze de prestatie van het proces door menselijk handelen wordt beïnvloed. Er komt steeds meer belangstelling voor de human factor bij het ontwerpen van processen en de daarbij gebruikte apparatuur.
De methode wordt op heldere, ondubbelzinnige wijze vastgelegd in een werkinstructie. Wanneer de beschrijving de operator onvoldoende of zelfs op foutieve wijze ondersteund bij het uitvoeren van zijn werkzaamheden, dan kan dit bijdragen tot prestatieafwijkingen.

Ook de complexiteit van de methode kan een bepalende factor zijn. Meervoudige handelingen die nauwkeurig op elkaar afgestemd moeten zijn zijn foutgevoeliger dan simpele, deels geautomatiseerde handelingen.

Meting
De resultaten van het handelen kunnen gedurende de uitvoering of achteraf worden gecontroleerd aan de hand van inspecties en testen. Dit geeft de operator een directe terugkoppeling over de kwaliteit van uitvoeren, zodat de operator zichzelf kan corrigeren. Wanneer productafwijkingen worden geconstateerd na deze zogenaamde in-proces controle dan heeft het controlemechanisme gefaald. Als de opbrengst van een productieproces achterblijft bij de verwachting omdat teveel afkeur wordt gedetecteerd tijdens de in-proces controle, dan leveren de resultaten van de controle een belangrijke input voor de oorzaakanalyse.

Poke Yoke is een methode van directe terugkoppeling om foutief handelen volledig te voorkomen. Poka yoke (ポカヨケ) is een Japanse term en betekent het voorkomen (Yoke) van een onbedoelde fout (Poka). Het is een methode om een productieproces zodanig te vormen dat het onmogelijk wordt om fouten te maken. De correcte uitvoering wordt door het gebruikte hulpmiddel geforceerd. Het werkt als een sleutel en een slot, alleen de juiste sleutel past en opent de deur.

Milieu
Bij omgevingsfactoren kun je denken aan elementen als temperatuur, luchtvochtigheid en licht. In cleanrooms wordt de luchtkwaliteit nauwkeurig beheerst en voortdurend gemonitord. Maar ook factoren als lawaai kunnen de prestaties van een operator negatief beïnvloeden, met name als de werkzaamheden een hoge mate van concentratie vereisen. Als een operator continu wordt gestoord of afgeleidt door collega’s is een fout snel gemaakt.

Werkomstandigheden als te hoge werkdruk, kunnen de prestaties negatief beïnvloeden.

Management
De manier waarop de operator wordt aangestuurd kan ook leiden tot fouten. Als de supervisie onvoldoende is en foutief handelen niet door leidinggevenden worden opgemerkt en gecorrigeerd, kan dit tot systematisch foutief handelen leiden. Ontoereikende beoordelingssystematieken leider ertoe dat een operator taken krijgt toegewezen waarvoor hij niet de noodzakelijke kennis of vaardigheden heeft. De leidinggevende is verantwoordelijk voor de kwalificatie van de medewerkers, dat wil zeggen, de leidinggevende bepaalt of een operator bevoegd is een bepaalde taak zelfstandig uit te voeren.

De stijl van leidinggeven bepaalt ook in sterke mate de attitude van de operators. Wanneer bij fouten direct represailles volgen voor de operator ontstaat een sfeer waarbij fouten verborgen blijven. Daarmee verliest de leidinggevende een belangrijke input om te kunnen sturen, hij verliest de controle op zijn medewerkers. Een grondige oorzaakanalyse, die naast de mens ook de andere factoren onderzoekt, is dus ook een belangrijk instrument voor de leidinggevende.

Samenvatting
Het identificeren van de grondoorzaak is een zeer belangrijk element van het CAPA systeem, zodat de genomen maatregelen ook daadwerkelijk de bron van het probleem te elimineren en herhaling van de afwijking voorkomen. Door het probleem te onderzoeken met behulp van het cause-and-effect diagram, vermijdt je de verleiding van het selecteren van de eerste de beste oorzaak als grondoorzaak. Het fishbone diagram dwingt je om alle potentiële oorzaken vast te stellen, en bevordert daarmee een grondige analyse van alle bijdragende factoren, niet alleen de duidelijke. Grondige analyse is essentieel bij het aanpakken van blijvende prestatieproblemen. Alleen met het wegnemen van de echte oorzaak van het probleem kan herhaling worden voorkomen. Het geeft de operator het gevoel dat hij wordt gesteund bij het uitvoeren van zijn werkzaamheden.

Advertenties
2 reacties leave one →
  1. 17 oktober 2010 09:17

    Zonder normerend te willen zijn; goed stuk. Leest prettig. Verhelderend en de 7m’s geven een nieuwe kijk op de invloedfactoren binnen operationele processen. Zelden op zo’n compacte wijze ‘operatorproblemen’ voor het voetlicht gezien. Het is nu vooral aan de operatoren van deze wereld opvolging te geven aan de adviezen uit je relaas.

    Hans Baltjes, Plaintraining.

Trackbacks

  1. Van zondebok naar een Just Culture | Quality Business Support Blog

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

%d bloggers liken dit: