Skip to content

Top tien van redenen waarom een systeem voor het afhandelen van afwijkingen faalt

24 maart 2011

kwaliteitsmanagement

Voor sommige bedrijven is de productie een hachelijke onderneming. Er is weinig basis voor vertrouwen dat de juiste apparatuur, geschikte materialen, competente medewerkers of eenduidige documenten op het juiste moment op de juiste plek beschikbaar zijn. De kans dat de productiepartij zal worden vrijgegeven kan dan het best met een kristallen bol of koffiedik worden bepaald.

De productieafdeling is continu op het scherpst van de snede bezig om het product van het ene stadium naar het andere te krijgen. De ijverige QA/QC afdeling staat al klaar met haar rode potlood om de ene na de andere afwijking te noteren. De eeuwige strijd resulteert erin dat alleen het minimale wordt gedaan om het product voor de markt vrij te geven. Zowel QA/QC als productie blijven met een kater achter en wachten gefrustreerd op de volgende confrontatie.

De afwijkingen en bijbehorende CAPA’s (Corrigerende Acties Preventieve Acties) beginnen zich op te stapelen en de achterstand wordt spoedig een onheilspellend spook dat met dooddoeners weg wordt gebagatelliseerd. Langzaam verzuipt men in de neerwaartse spiraal, waarbij het niet melden van afwijkingen slechts als een druppel voelt op de gloeiende plaat van zeurderige en gestage problemen.

Dit scenario is niets minder dan een testament van een onbeheerst productieproces, dat ik met enige regelmaat aantref. Men stopt de laatste restjes energie in het wegwerken van de problemen met een oppervlakkig afwijkingenonderzoek. Er is nooit genoeg tijd voor managers om bewust begrip te krijgen van de onderliggende oorzaken. Deze situatie schreeuwt om extra capaciteit om de problemen voor eens en voor altijd op te lossen en het werkplezier weer terug te krijgen.

Hier zijn mijn top tien redenen waarom het systeem voor het afhandelen van afwijkingen faalt:

  • 1. R&D werpt gebrekkig uitontwikkelde processen over de schutting. Zij hebben hun deel gedaan, het dossier is succesvol ingediend voor registratie, nog voor de concurrentie hun dossiers konden indienen. Nu is het aan productie om het continue verbeterproces over te nemen. Maar omdat in de ontwerpfase nauwelijks een afdoende begrip is opgebouwd van het productieproces en haar capaciteiten heeft productie bij een probleem geen idee waar ze het moeten zoeken. Ontwerp-experimenten en validatierapporten ontbreken ter ondersteuning van de oorzaakanalyse. Eigenlijk zit er weinig anders op dan deze achterstand in te halen, maar hier ontbreekt tijd voor. Een goede voorbereiding was het halve werk geweest. Mijn definitie voor kwaliteit “De snelheid waarmee adequaat kan worden gereageerd op een afwijkende gebeurtenis” is hier dan ook toepasbaar.
  • 2. De gebeurtenis wordt netjes direct gemeld en opgenomen in het systeem, om vervolgens stof te vergaren. Tot het moment dat men eigenlijk het betreffende product moet vrijgeven om de vragende markt te bedienen. Jammer genoeg heeft niemand de informatie en de feiten nauwkeurig vastgelegd. Waar ging dit ook alweer over? Niemand kan het zich nog duidelijk herinneren. En degenen die zich nog wel wat herinneren verschillen onderling van mening. Geen mogelijkheid meer om een zinvol onderzoek op te zetten.
  • 3. De producten die door de afwijking worden beïnvloed worden niet geëvalueerd met behulp van wetenschappelijke methoden. De reikwijdte van de gebeurtenis wordt niet breed genoeg getrokken en blijft vaak beperkt tot de partij waarin de afwijking is gemeld. De grens naar de partijen die reeds naar de klanten zijn gedistribueerd, vormt de onneembare barrière die niemand ook maar waagt te overschrijden.
  • 4. De werkelijke grondoorzaak of de mogelijke oorzaak worden niet bepaald door een systematische benadering, en worden niet vastgelegd. En als het dan wel gebeurt leest de grondoorzaak meer als een probleemverklaring, of als de symptomen van het probleem. De ware aard van het probleem wordt niet beschreven, zeker niet als de ware oorzaak op een politiek gevoelig onderwerp betrekking heeft.
  • 5. De significante afwijkingen kunnen niet worden onderscheiden van alle minder belangrijke kwesties die het afwijkingensysteem overbelasten. Wanneer elke gebeurtenis, ongeacht zijn risico het CAPA systeem ingegaat, is het geen wonder dat er een achterstand ontstaat. Afwijkingen met een aanvaardbaar risico voor het product en haar gebruikers kunnen worden afgehandeld met enkel een correctie. Risicoanalyse is dus een essentieel onderdeel van het CAPA systeem.
  • 6. De afwijkingen worden gezien als bijzondere, unieke gebeurtenissen, in plaats een volgend voorbeeld van een probleem dat reeds als afwijking in het systeem is geïdentificeerd. Dwarsverbanden tussen gebeurtenissen met overeenkomstige oorzaken kunnen tot grotere effectiviteit leiden. Maar als er geen middelen zijn voor trendanalyses kan de frequentie van de afwijking niet worden vastgesteld. Ook kan niet worden vastgesteld of de gebeurtenis reeds door een lopende CAPA wordt afgehandeld, of dat de gebeurtenis het bewijsmateriaal vormt van een ondoeltreffende CAPA.
  • 7. Ongepaste eigendom voor afwijkingen zadelt QA op met een belangenconflict. De afdeling verantwoordelijk voor het veroorzaken van de afwijking heeft geen aansporing om het probleem permanent op te lossen, omdat zij weten dat QA de juiste “smoes” weet te schrijven om de partij vrij te geven. QA rationaliseert eerder dan dat zij de door de verantwoordelijke afdeling geschreven rechtvaardiging onafhankelijk beoordeelt.
  • 8. De prestatie-indicatoren worden niet gepresenteerd in de periodieke directiebeoordeling (management review) of ander kwaliteitsforum. Prioriteiten worden niet bepaald, tijdige opvolging van de acties worden niet inzichtelijk gemaakt en individuen verantwoordelijk voor de prestaties van het proces of de verbeteracties worden niet aangesproken.
  • 9. Een elektronisch CAPA systeeem kan trends mooi zichtbaar maken, hoe pijnlijk ook. Maar omdat het systeem wordt overladen met slecht gedefinieerde en gecategoriseerde gebeurtenissen kan geen enkele analyse de verbanden inzichtelijk maken. De gebeurtenissen in het systeem moeten voldoen aan de definitie van een afwijking. Er kunnen ook geen CAPA’s worden bepaald zonder eerst de grondoorzaak te hebben vastgesteld en ingedeeld in de juiste categorieën.
  • 10. Er is een tolerantie voor zich herhalende problemen. “Dat gebeurt zo vaak.” “Daar heeft nog nooit iemand zich druk om gemaakt.” “Ik heb het al zo vaak gemeld, maar er is nog nooit wat aan gedaan.” “Ik heb hier nog nooit een klacht over binnengekregen.”

Hoe scoort u tegen deze top tien redenen? Neem gerust contact met mij op als u zich in een of meerdere van bovengenoemde redenen herkent.

Advertenties
One Comment leave one →
  1. 24 maart 2011 18:44

    Goed verhaal! Indien je wil mag je dit wat mij betreft ook op de Nederlandse Laboratorium Blog plaatsen

    Louis Uunk

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

%d bloggers liken dit: