Skip to content

Hoog betrouwbaar organiseren in geneesmiddelenonderzoek

3 juni 2012

gcp
In de GXP gereguleerde life science sectoren is het gebruikelijk om het kwaliteitssysteem vast te leggen in grote hoeveelheden procedures en werkinstructies. Zoals ik in een voorgaande blog aan de hand van de documenteisen in de medische hulpmiddelen sector heb geïllustreerd worden deze ook vereist. Procedures en werkinstructies helpen de medewerkers om naar verwachting te handelen, zodat de bedrijfsprocessen beter op elkaar afgestemd kunnen worden.

De beperkingen van procedures
Aan het gebruik van procedures kleven ook een aantal beperkingen:

  • Procedures en werkinstructies zijn uitermate geschikt voor routinematige handelingen en voor werkzaamheden waar de omstandigheden elke keer nagenoeg gelijk zijn. In omgevingen waar men zich continu moet aanpassen aan veranderlijke omstandigheden bieden zeker werkinstructies vaak onvoldoende vrijheid van handelen om snel en flexibel op de onverwachte situatie te reageren.
  • Procedures en werkinstructies geven de schijn dat wanneer ze worden opgevolgd ze ook het gewenste resultaat zullen opleveren. In werkelijkheid zijn ze vaak een versimpelde oplossing voor een complexe situatie. Vaak is het onmogelijk alle details te beschrijven en ook de revisies die de documenten ondergaan geven wel aan dat de procedure of werkinstructie nooit de volledige en ideale oplossing biedt. Het gedachteloos opvolgen van de procedures zonder te controleren of het gewenste effect wordt bereikt is dus een beetje naïef.
  • Ook naïef om te denken is dat wanneer je een procedure hebt geschreven dat deze ook altijd opgevolgd zal worden. Regelmatig kom ik tegen dat medewerkers hun eigen werkwijze hanteren en de procedures helemaal niet worden gevolgd. Na het schrijven van een procedure moet er aandacht aan worden besteed om de beschreven werkwijze ook in de organisatie te borgen. Informeren en trainen van de gebruikers , de geschiktheid evalueren op basis van de praktijk en waar nodig verbeteren van de procedure.

De kwaliteit van CRO’s
Clinical Research Organisaties (CRO’s) spelen een belangrijke rol in de uitvoering van klinisch geneesmiddelenonderzoek in Nederland. Veel van de taken van sponsors of van onderzoekers die zelf studies initiëren worden uitbesteed aan de CRO’s. Volgens onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IgZ) zijn er 144 CRO’s actief in ons land. IgZ heeft het RIVM onderzoek laten doen naar het kwaliteitsniveau van deze CRO’s. Het rapport is eind vorig jaar gepubliceerd. Het RIVM geeft aan dat het ontbreekt aan een toetsbare kwaliteitsnorm en adviseert de sector om een veldnorm te ontwikkelen. Henk Kamsteeg, voorzitter van de CRO-koepelorganisatie ACRON, reageert hierop in het blad Medicines van april 2012: “Natuurlijk staan we open voor eventuele verbeteringen. Maar we moeten wel oppassen voor overregulering. Er is al veel wet- en regelgeving en je moet je goed afvragen welke toegevoegde waarde extra regels hebben”. Adam Cohen, directeur van het CHDR in Leiden, voegt hieraan toe: “Risicobeheersing wordt sterk beïnvloed door specifieke wetenschappelijke kennis van onderzoekers. Die is moeilijk te toetsen en te normeren. Je kunt een fout protocol tot in de puntjes navolgen, met alle gevolgen van dien.” Daarmee geeft refereert hij dus naar de hierboven beschreven beperkingen.

Cohen geeft ook een andere kijkrichting aan: “Het klinisch onderzoek is vergelijkbaar met het werk van piloten in de luchtvaart: veel ligt vast in processen, maar je hebt ervaren professionals nodig die uitzonderlijke situaties op tijd herkennen en daarop bijsturen.” Cohen verwijst hier naar High Reliability Organizing’ (HRO), vertaald als: ‘Hoog betrouwbaar organiseren’. HRO’s accepteren dat niet elk risico te voorspellen is. Daarom zorgen ze dat ze snel kunnen anticiperen op onverwachte situaties en deze vervolgens weten in te dammen.

Hoog betrouwbaar organiseren binnen CRO’s
Hoog betrouwbaar organiseren bestaat uit een aantal principes, waaronder:

  • Opmerkzaamheid voor verstoringen. Vaak zijn het kleine verstoringen die uiteindelijk tot een crises leiden. Het is een samenspel van op zich onbeduidende afwijkingen, die omdat ze op ongelukkige wijze ergens tegelijk optreden en elkaar versterken tot een crises leiden. HRO’s zijn continu gericht op dergelijke onbeduidende afwijkingen. Ze zijn bewust van het potentiële risico. Na een crisissituatie komen bij de evaluatie die onbeduidende afwijkingen weer naar voren. Een voorbeeld: Binnen een fase 1 studie wordt de medicatieverstrekking door een verpleegkundige altijd door een tweede verpleegkundige geobserveerd en gecontroleerd. Bij een audit bleek dat de proefpersoon niet tegenover de medicatie verstrekkende verpleegkundige werd geplaatst, maar tegenover de observant kwam te zitten. Daardoor werd de observant zodanig betrokken bij de medicatieverstrekking dat er eigenlijk geen sprake meer was van een onafhankelijke observatie. Feitelijk verstrekte ze met hun beide de medicatie wat een verhoogd risico voor medicatieverwisseling met zich meebracht. De kliniekmanager en de verpleegkundigen vonden dit maar onzin, totdat er daadwerkelijk een medicatieverwisseling plaats vond.
  • Storingen rapporteren. Detecteren van verstoringen is één, rapporteren is twee. Door het melden van fouten wordt de kennisbasis over de effectiviteit van het systeem vergroot. HRO’s moedigen hun medewerkers aan om fouten te melden, zodat maatregelen ter verbeteringen genomen kunnen worden. Voorbeeld: Bij een CRO werd door de sponsor het verzoek neergelegd om hun standaard CRF ontwerp te hanteren in plaats van de standaard van de CRO. Dit ontwerp werd uitvoerig doorgenomen met de ontwerper. De ontwerper zat op dat moment niet zo lekker in zijn vel en tegen de tijd dat het CRF daadwerkelijk werd gemaakt was de afspraak met de sponsor vergeten. In verband met de tijdsdruk ging het CRF zonder controle ter goedkeuring naar de sponsor. Dit projectleider werd hiervan direct op de hoogte gesteld, met het verzoek de sponsor te informeren over de fout. Hij vond dit niet nodig en wachtte de reactie van de sponsor af. Deze was desastreus: de sponsor brak verdere samenwerking voor nu en in de toekomst met de CRO af. De CRO had laten zien geen betrouwbare partner te zijn in het uitvoeren van kritische klinische studies.
  • Terughoudendheid tot simplificering. Om de bedrijfsprocessen te beheersen hebben we de neiging tot standaardiseren, categoriseren en labelen. Maar er zijn altijd grijze gebieden. Voorbeeld: Binnen fase 1 geneesmiddelenstudies worden veel handelingen (bloedafname, vitale functies meten, medicatie inname) op de minuut nauwkeurig uitgevoerd om variatie als gevolg van periodiciteit te verkleinen. Het planningssysteem van een CRO was hier voorledig op ingericht. De verpleegkundigen kregen een werklijst waarop op de minuut nauwkeurig stond vermeld wat er moest worden uitgevoerd. Zo ook de welzijnsrapportage, waarbij proefpersonen wordt gevraagd naar zijn welzijnstoestand. Op een zonnige dag stapt een vrijwilliger 3 minuten voor de aangegeven tijd de ruimte binnen waar de verpleegkundige de proefpersonen bevraagde naar hun welzijn. Hij was toch net een boek gaan halen om daarna snel weer van de zon te gaan genieten. Of het nu kon, want hij voelde zich goed. Helaas, volgens de verpleegkundige was dit niet mogelijk, alles moest immers precies op tijd. De verpleegkundige keek strak naar de secondewijzer en zag niet hoe de irritatie bij de proefpersoon met het wegtikken van de seconden groeide. Met het antwoord op de vraag “Hoe voel je je nu?”: “Super geïrriteerd” liet de proefpersoon de verpleegkundige achter met het probleem hoe dit nu in de welzijnsrapportage te verwerken. Na dit incident werden de verpleegkundigen getraind om niet gedachteloos met de planning om te gaan.
  • Respect voor de experts. Een organisatie is een samenstel van bekwame professionals. HRO’s weten deze professionals op het juiste moment in te zetten. Binnen een HRO wordt het niet als onbekwaamheid gezien dat je een vraag stelt aan een professional, maar wordt het juist als onbekwaamheid gezien als je beschikbare kennis onbenut laat en professionals niet in je besluitvormingsproces betrekt. Voorbeeld: Toen ik net als data manager begon waren de ontwikkeling van het Case report Form (CRF) waarin de onderzoeksgegevens van proefpersonen worden verzameld en de verwerking en validatie van deze gegevens in de database volledig gescheiden. Er was geen afstemming tussen de CRF ontwerpers en de data managers. Het gevolg was dat een CRF-lay-out werd toegepast die eigenlijk niet door de datamanagers te verwerken was. Veel tijd en energie ging ermee verloren om de gegevens toch geschikt te krijgen voor verdere statistische verwerking. Ik verbaasde mij hierover. Waarom gaven de data managers hierover geen feedback aan de CRF ontwerpers en kregen zij niet de mogelijkheid om het CRF te beoordelen op geschiktheid voordat het voor een studie werd toegepast. Na enig aandringen is dit ook zo ingevoerd, ook tot tevredenheid van de CRF ontwerpers. Zij kregen waardevolle terugkoppeling die de kwaliteit van hun product aanmerkelijk verbeterde.
  • Leren uit ervaring. De aangegeven voorbeelden uit het klinisch geneesmiddelenonderzoek zijn nog relatief eenvoudig. CRO’s en onderzoekers staan voor veel complexere besluiten waarbij onzekere factoren een nog grotere rol spelen. Bijvoorbeeld het besluit van een CRO om aan een studie mee te werken: is het ethisch verantwoord, past het in onze medische expertise, kunnen we voldoende proefpersonen die aan de insluitingscriteria voldoen rekruteren. Ook de onderzoekers moeten continu de medische veiligheid van de proefpersonen afwegen en regelmatig bepalen of het in het belang van de proefpersoon niet verstandiger is de studie te beëindigen. Verpleegkundigen en artsen moet snel en adequaat kunnen handelen en samenwerken als er ernstige bijwerkingen zijn. Voor deze besluiten zijn geen kookboeken en werkinstructies beschikbaar, hooguit een paar richtlijnen. Pas achteraf is daadwerkelijk vast te stellen of het besluit de juiste was. HRO’s gaan een evaluatie van genomen besluiten niet uit de weg, omdat het zo vervelend is om elkaar aan te spreken op het functioneren. HRO’s voorkomen dat hiërarchische structuren in de weg staan om besluiten en de uitvoering van het werk te evalueren. HRO’s geloven niet in autoriteit door macht, maar in autoriteit door kennis. Hierdoor zijn HRO’s continu aan het leren en kunnen zij zich continu verbeteren.

Advies aan IgZ
De IgZ gaat het komende jaar de borging van kwaliteit nader onderzoeken. Mij lijkt het verstandig dat de IgZ de CRO’s gaat beschouwen als High Reliability Organisations en ze hierop gaat beoordelen.

Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

%d bloggers liken dit: