Skip to content

Correctie helpt niet

1 januari 2013

kwaliteitsmanagement

Herken je de volgende situatie: Er zijn aanwijzingen dat de maatregelen niet toereikend zijn in het voorkomen van problemen. Managers hebben het gevoel continu met dezelfde problemen te worden geconfronteerd. We hadden daar toch al maatregelen tegen genomen? Onze engineers zijn alleen nog maar bezig om de brandjes te blussen en de boel draaiende te houden. Innovatie, dat woord kennen we al lang niet meer. Evaluatie van onafhankelijke audits verspreid over meerdere jaren leveren het bewijs van vaak terugkerende problemen in dezelfde of vergelijkbare activiteiten en processen. Verschillende externe audits hebben de verbetercapaciteit van het bedrijf al in twijfel getrokken vanwege de recidive bevindingen.

Uit de herhaling blijkt duidelijk dat systemische factoren ten grondslag liggen aan de problemen die niet adequaat worden aangepakt door de genomen interventies. Dat kom ik vaak tegen. De genomen maatregel is op zijn best een lapmiddel dat het symptoom bestrijdt, maar de daadwerkelijke systeemoorzaak wordt niet aanpakt. Nog vaker wordt er alleen een correctie uitgevoerd, maar blijft een corrigerende maatregel achterwege. Het product wordt hersteld of gerepareerd en het proces gaat verder. Als de fout is te herstellen, dan is er feitelijk toch geen probleem meer!?! En als herstel niet mogelijk is, dan moeten we maar enige afkeur accepteren. Met het proces is blijkbaar geen beter product te bereiken. Als een installatie niet meer voldoende onder vacuüm te krijgen is, dan laten we de vacuümpomp harder werken in plaats van de lekkage op te zoeken. Als de productkwaliteit te wensen overlaat, gaan we net zolang aan de instellingen draaien tot het proces weer loopt. Geen noodzaak om uit te zoeken waarom de oude instellingen niet meer goed zijn. Vervolgens wel verbaasd zijn dat meetinstrumenten niet voldoen aan de tolerantiewaarden. En nog verbaasder dat na elk onderhoud het hele proces aan de hobbel gaat en we weer bij de oude instellingen terecht komen.

Systeemdenken
Binnen systeemdenken is het een bekend fenomeen dat het verlaten op correctie het vermogen tot verbeteren ondermijnt. Als een correctie helpt, waarom dan nog energie verspillen aan een corrigerende maatregel, waarvan we maar moeten afwachten of hij werkt? De productie moet door, dus we moeten wel direct ingrijpen. Corrigerende maatregelen duren veel te lang. Daarbij, als productieafdeling kunnen we de correctie zelf uitvoeren, bij een corrigerende maatregel gaan veel meer afdelingen (engineering, QA, technologie) zich ermee bemoeien. Maar voor ze het weten zijn ze alleen nog maar druk met het herstellen van fouten en het continu bijregelen van het proces. De problemen stapelen zich immers op, omdat ze niet werkelijk worden opgelost. Waar mogelijk worden de kwaliteitsnormen versoepeld, omdat het onmogelijk wordt om nog aan de beoogde eisen te voldoen. Maar deze eisen hadden hun grondslag in de wensen van klanten, die dan ook beginnen te klagen of in het ergste geval naar de concurrent overstappen.

Je op de lange termijn blijven beperken tot korte termijn oplossingen, de quick fixes, levert dus een gevaar op voor het functioneren van het systeem. Dat gaat verder dan het ontbreken van een echte oorzaakanalyse en dus probleemoplossing. Ook het vermogen om problemen op te lossen wordt steeds geringer. Technologen die verantwoordelijk zijn voor het beheersen van het systeem worden steeds minder aangesproken en verliezen het inzicht waarmee ze de systeemkennis kunnen ontwikkelen. Systematische oplossingen resulteren ook niet meer in het gewenste effect, omdat ze voortdurend teniet worden gedaan door onbeheerste aanpassingen tijdens het bijregelen. Corrigerende maatregelen worden dus alleen maar oninteressanter. Binnen systeemdenken spreekt men dan van een verslaafdheid aan symptoombestrijding. Doordat operators steeds beter worden in het bijregelen van het proces lijkt dat de enige weg te gaan. Hiermee stoppen is onmogelijk, want het hele systeem zou uiteenvallen. Volledige afhankelijkheid dus, een verslaving.

Goede voornemens
Hoe kunnen we van deze verslaving af komen of deze voorkomen?

  • Allereerst moet bij het ontwikkelen en inrichten van het (nieuwe of gewijzigde) proces het vermogen van het proces om producten (resultaten) van een bepaalde kwaliteit te leveren worden onderzocht. Als bekend is wat dit vermogen is, dan kan dit als norm worden gevalideerd. Tijdens het commerciële gebruik van het proces moet deze norm worden bewaakt. Lijkt het proces niet meer in staat om de genormeerde kwaliteit te halen, dan zijn corrigerende maatregelen noodzakelijk.
  • Het is helemaal niet verkeerd om incidenteel te corrigeren, zeker als hiermee faalkosten te voorkomen zijn. Maar de reden om te corrigeren moet wel bekend zijn, of indien nodig worden onderzocht. In de levensmiddelenindustrie zijn er bijvoorbeeld grote variaties in de kwaliteit van de ingrediënten. Operators moeten om die reden voortdurend bijregelen. Maar dat betekent niet dat dit onbeperkt mogelijk is. Tijdens de ontwikkeling van het proces kan worden vastgesteld binnen welke marges bijregelen op grond van ingrediëntvariaties nodig is. Het bijregelen buiten deze geaccepteerde marges moet als systeemafwijking worden gezien en als zodanig via de corrigerende maatregelen loop worden onderzocht en behandeld.
  • Bijregelen is om variaties in de omstandigheden het hoofd te bieden. Als het bijregelen een permanent karakter heeft, dan is er een verandering in het proces opgetreden. Dat wijst op een falen in het systeem, dat middels de corrigerende maatregelenloop moet worden behandeld. Om het permanente karakter van een procesaanpassing te ontdekken is trendanalyse van het systeem noodzakelijk.
  • Zorg voor goede beheersmethodieken zoals kalibreren, preventief onderhoud en change management. Binnen deze methodieken mag het niet mogelijk zijn systeemaanpassingen door te voeren zonder dat deze zijn vastgelegd en beoordeeld op de gewenste en ongewenste effecten op het systeem. Bespreek met de operators wanneer tijdens het kalibreren of het onderhoud systeemfouten in meet- en regelinstrumenten en productinstallaties worden gevonden, maar dat deze door het bijregelen niet tijdig zijn onderkend. Confronteer de productie dus met hun verslaving.
  • Ken de relatie tussen de procesgrenzen, de productgrenzen en de wensen van de klant. Elke aanpassing van de procesnorm of productnorm die leidt tot het niet meer nakomen van de wensen van klanten moet tijdig worden herkend om klantenklachten te voorkomen.

In deze tijd van het jaar worden we altijd gevraagd naar onze goede voornemens. Misschien is dat voor jou het afkicken van de verslaving aan symptoombestrijding? Laat mij weten als je hierbij een coach nodig hebt. Ik help jullie graag bij een gezond en succesvol 2013.

Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

%d bloggers liken dit: