De onzichtbare gorilla in het management van het onverwachte

Karl Weick en Kathleen Sutcliffe beschrijven in hun boek Management van het Onverwachte hoe hoog betrouwbare organisaties functioneren in een risicovolle omgeving. Het eerste principe dat zij hebben geïntroduceerd voor management van het onverwachte is de gerichtheid op verstoring. Wat betekent dat eigenlijk?

Gerichtheid
In het Engels is dit benoemd als preoccupation with failure. Dat leidde ertoe dat velen al snel naar het falen van individuen verwezen. Maar Weick en Sutcliffe hadden dit niet bedoeld. Zij hadden systeem-mindfulness voor ogen, zich bekommeren om potentiële systeemfouten. Managers hebben daarom een probleem met het concept preoccupatie met falen. Het suggereert dat falen een significant resultaat is van de huidige bedrijfsvoering, waardoor het nodig is dat iedereen voortdurend alert is op het optreden van deze fouten. Maar dat was ook wat Weick en Sutcliffe beoogden.

Preoccupatie met falen heeft een kritische en significante betekenis in hoog betrouwbaar organiseren. Een betere manier om het te beschrijven is het gevoelig zijn voor de vroege voorboden van gebreken. Ernstige fouten en rampen hebben vaak een lange voorgeschiedenis, waarin signalen, al dan niet bewust, stelselmatig zijn genegeerd. We kennen het onbewust negeren uit risicomanagement. Je kunt vooraf een inschatting maken van de risico’s die de bedrijfsvoering, het project, het product, et cetera met zich meebrengen, maar je zult er altijd een aantal over het hoofd zien. Wat Weick en Sutcliffe beogen is het bewust waarnemen van subtiele signalen, minimale veranderingen, kleine verstoringen of andere vage tekenen die mogelijk wijzen op verborgen systeemfouten of factoren die aanleiding kunnen geven tot ernstige gevolgen of zich tot ernstige problemen kunnen ontwikkelen als ze niet in de kiem worden gesmoord.

Waakzaamheid op verstoringen en de vroege tekenen van falen lijkt het op diepgeworteld pessimisme, altijd op zoek naar de slechte kant. Door altijd maar weer te wijzen op de verbetermogelijkheden lijkt het alsof er in het algemeen slecht gepresteerd wordt. Je wordt niet vrolijk van mensen die van elke mug een olifant maken en successen niet lijken te zien. Maar het signaleren van verstoringen geeft je paradoxaal genoeg ook een gevoel van veiligheid. De Nederlandse vertaling verstoring geeft ook beter dan het Engelse failure weer wat door Weick en Sutcliffe is beoogd. Alertheid op wat er in de werkomgeving gebeurt en verandert en hierop anticiperen, zodat een verstoring geen oorzaak van falen wordt.

Als je voortdurend let op verstoringen en kleine verborgen gebreken, kun je eerder ingrijpen, is het met beperkte maatregelen en eenvoudige middelen te corrigeren en is een probleem verholpen voordat het systemisch kan worden. In een hoog betrouwbare organisatie is “slecht nieuws” een “goed teken”. Het wijst er op dat in de organisatie bewust gelet wordt op verstorende factoren en er een actieve bereidheid is de organisatie te helpen bij continu verbeteren.

Verstoringen zijn een onvermijdelijk onderdeel van ieders werk. We kunnen nu eenmaal niet alles beheersen. Veel factoren bevinden zich buiten onze invloedssfeer. Deze acceptatie leidt onvermijdelijk tot de noodzaak voor het bespreken van verstoringen. Wanneer er open en zonder verwijt gesproken kan worden over geconstateerde problemen, kunnen degenen die een oplossing voor het probleem hebben, hun oplossing delen om zo te voorkomen dat men gaat geloven dat problemen onoplosbaar zijn. Dit vereist niet alleen een open communicatie met betrekking tot oorzaken, maar ook openhartige bespreking van de effectiviteit van de oplossingen. Management by Walking Around klinkt leuk, maar als de manager niet openstaat voor het bespreken van de verstoringen die de werknemers ervaren op de werkvloer kan hij net zo goed achter zijn bureau blijven zitten.

Blindheid
Het weglaten van informatie is een wezenlijk onderdeel van ons cognitief proces. Om gezond en productief te blijven moeten we onbewust (en bewust) informatie wissen. Elk moment van de dag ontvang je een tsunami aan zintuiglijke input en informatie. Als we aan al deze input aandacht zouden besteden, krijgen we nooit iets gedaan. Het goede van deze filters is dat ze voorkomen dat we voortdurend afgeleid zijn. De natuur helpt ons met onbewuste informatiefilters die voorkomen dat we alle prikkels bewust moeten registreren en verwerken.

In een interessant experiment uitgevoerd door Dan Simons en Dan Levin op Harvard, voerden de proefpersonen gesprek met een ander persoon. Ze werden subtiel onderbroken en terwijl zij even werden afgeleid, werd de gesprekspersoon gewisseld. Verbazingwekkend had een zeer groot deel van de proefpersonen deze verwisseling niet in de gaten. Ze noemden dit fenomeen “Change Blindness”.

Mensen hebben ook de neiging om dingen die niet overeenstemmen met de verwachting niet op te merken. Het lijkt erop dat men alleen ziet wat men verwacht te zien. Dit fenomeen wordt inattentional blindness genoemd en is aangetoond met De onzichtbare gorilla test van Simons en Chabris.

Al die subtiele tekenen van onheil worden dus door change en inattentional blindness heel slecht opgemerkt. Een hoog betrouwbare organisatie moet hier dus rekening mee houden. Zij zullen dus bewuste mechanismen moeten instellen om ervoor te zorgen dat verstoringen worden opgemerkt. Bijvoorbeeld in productieprocessen wordt statistische procescontrole gebruikt om subtiele trends in procesresultaten op te merken. Wanneer een operator de regeling van een proces moet bijstellen, moet dit worden geregistreerd en besproken. Ik ken organisaties die procesoperators vrij laten bijregelen en pas bij de periodieke kalibratie van meet- en regelsystemen merkt dat het instrument defect is. En dat dan ook nog normaal vinden en zich niet bewust worden dat er in de organisatie een groot gebrek aan gerichtheid op verstoring is. Bij storingsmeldingen is het gebruikelijk om de reset knop in te drukken. Als het proces daarna weer goed verloopt is er niets aan de hand. Totdat na de 10e keer het proces niet meer goed op gang komt en er een productieverlies van enige tonnen optreed.

Advertentie