Skip to content

Gedachteloze hersenbank

14 april 2013

gcp
Een jaar geleden heeft zich een dramatische gebeurtenis voorgedaan bij het Brain Harvard Tissue Resource Center van het McLean Hospital in Massachusetts. Een groot deel van de grootste hersenbank ter wereld is verloren gegaan door een defect in een ziekenhuisvriezer. In het instituut liggen voor onderzoek zo’n 3000 breinen van mensen met aandoeningen als parkinson, alzheimer, autisme en schizofrenie. Door het defect in de vriezer zijn in totaal 147 breinen ontdooid. De breinen worden bewaard bij -80°C, maar toen het defect werd ontdekt was de vriezer temperatuur opgelopen tot +7°C. Medewerkers controleerden dagelijks de thermostaat aan de buitenkant van de vriezer, maar die was op -79 graden blijven staan. Een alarm dat voor dooi had moeten waarschuwen, was niet afgegaan. In de vriezer lagen 54 breinen van jong adulten met autisme, 37% van alle breinen die beschikbaar waren voor onderzoek naar autisme. Het instituut is gerenommeerd om de successen die het behaalde met zijn hersenonderzoek. Het had 14 jaar gekost om deze breinen te verzamelen.

Wat is er gebeurd
Op 31 mei ontdekten medewerkers van de hersenbank dat vriezer U was ontdooid. Medewerkers controleerden dagelijks de digitale uitlezing van de temperatuur op de vriezer. Deze gaf echter nog steeds -79°C aan, terwijl de temperatuur inmiddels tot +7°C was opgelopen. Oorzaak lag in een stroomstoring die enkele dagen eerder was opgetreden. De diepvriezers worden aangevuld met een back-up systeem dat storingen detecteert en berichten stuurt naar 5 mobiele telefoons. In principe moet dit dubbele systeem voldoende zijn om fouten op te sporen voordat kritische problemen zich voordoen. Echter dit back-up systeem had geen enkel signaal afgegeven. Vreemd genoeg was het bedrijf dat de vriezer vervaardigde (Thermo Fisher Scientific) niet in staat om de storing onder de omstandigheden van dit incident te reproduceren. De grondoorzaak blijft daarmee onduidelijk.

De hersenbank omvat 24 diepvriezers voor haar breinmonsters. Normaliter zouden vanwege risicobeperkingen niet zoveel autisme breinen zijn opgeslagen in één enkele vriezer. Een maand voor het incident waren de autisme breinen in de vriezer geplaatst vanwege een bezoek van de Autism Speaks Autism Tissue Program. Na het afronden van het onderzoek hadden de breinen weer moeten worden verdeeld over de 24 beschikbare vriezers. Vanwege drukte was men daar nog niet aan toegekomen.

De breinen zijn niet volledig verloren gegaan. Onderzoek toonde aan dat het DNA nog intact is en kan worden gebruikt voor genetisch onderzoek. Daarnaast was een groot deel van de breinen gesplitst, waarbij één hemisfeer was ingevroren en één hemisfeer was geconserveerd met formaline. Dus onderzoek van de gedoneerde breinen was niet volledig onmogelijk, maar evengoed niet meer ten volle mogelijk. Een schrale troost voor de nabestaanden van de patiënten die hun brein ter beschikking hadden gesteld voor onderzoek. Hun vertrouwen was ernstig beschaamd.

De oplossing
Inmiddels zijn de vriezers voorzien van een derde, tertiair, alarmsysteem, zoals ook door de fabrikant van de vriezers wordt aanbevolen. Dit systeem geeft onafhankelijk van de twee reeds beschikbare systemen foutmeldingen. Ik blijf mij afvragen in welke mate de functionaliteit van de systemen is gevalideerd. Bij de risico analyse was ongetwijfeld naar voren gekomen dat stroomstoringen een bedreiging vormen voor de opslag van breinen. De geschiktheid van dit systeem bij eenvoudige stroomstoringen moet worden getest om geschiktheid van het systeem aan te tonen. Je kunt nog tig andere back-up systemen installeren, maar uit een validatie moet blijken wanneer goed goed genoeg is. Dat wil niet zeggen dat een validatie dit drama had kunnen voorkomen. Omdat de daadwerkelijk technische grondoorzaak onbekend is zullen we daar wel nooit achter komen.

Blijft de humane factor. Er hadden nooit zoveel autisme breinen (zo lang) in eenzelfde vriezer opgeslagen mogen zijn. Dit heeft te maken met de discipline van het personeel en de sturing van het management. De procedure om breinen over de vriezer te verdelen is niet voor niets ingesteld. Maar omdat een vriezerstoring in de afgelopen 35 jaar dat het instituut bestaat nog niet was voorgekomen werd het risico waarschijnlijk anders beoordeeld. De PR van het instituut was erop gericht om het technische probleem te benadrukken en te benadrukken dat het personeel ook erg getroffen was door het verlies van zoveel kostbaar onderzoeksmateriaal. Wat ook zijn vruchten afwierp, gezien de vele steunbetuigingen aan het personeel. Ondertussen nam niemand persoonlijk verantwoordelijkheid voor de onnodige omvang van het drama als gevolg van het gebrek aan discipline.

Advertenties
No comments yet

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

%d bloggers liken dit: