Skip to content

50 jaar Verklaring van Helsinki

3 juli 2014

gcp
De Verklaring van Helsinki (‘Declaration of Helsinki’; volledige titel ‘World Medical Association Declaration of Helsinki: Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects’) werd in juni 1964 opgesteld door de ‘World Medical Association’ (WMA, een wereldwijde artsenorganisatie) tijdens hun 18e samenkomst in Helsinki, Finland. De verklaring viert dus dit jaar haar 50e verjaardag. In de verklaring worden ethische basisprincipes beschreven voor het verrichten van wetenschappelijk onderzoek op mensen. Vanwege veranderende omstandigheden is de verklaring sindsdien zeven maal herzien en zijn in 2002 en 2004 nota’s van toelichting gepubliceerd. Het zijn meestal concrete ervaringen die aanleiding geven tot een aanpassing of uitbreiding van de bestaande principes. Om de Verklaring van Helsinki beter te kunnen interpreteren is het dus belangrijk na te gaan tegen welke achtergrond de verklaring tot stand is gekomen en naar aanleiding van welke omstandigheden de verklaring werd aangepast.

Resolution on Human Experimentation
De WMA is ontstaan in 1947. Onderzoek op mensen werd een formeel agendapunt in 1953. Naar aanleiding van een discussie binnen de ethische commissie van de WMA ontstond het document getiteld “Resolution on Human Experimentation: Principles for Those in Research and Experimentation.” Deze resolutie leidde tot het ontwerp van de Verklaring van Helsinki en uiteindelijk tot het aannemen van de originele verklaring in 1964. Hoewel deze oorspronkelijke resolutie meestal wordt weggelaten bij het overzicht van de geschiedenis van de Verklaring van Helsinki is deze toch belangrijk om een vollediger beeld hiervan te krijgen. De resolutie uit 1954 is in vergelijking met de Code van Neurenberg (in 1947 opgesteld naar aanleiding van de rechtszaak waarin Nazi artsen werden veroordeeld) beperkter qua inhoud. De Code van Nuremberg bevat tien principes omtrent de rechten van de proefpersoon, waaronder de geïnformeerde toestemming. De resolutie van de WMA bevat vijf principes die zich vooral richten op de relatie tussen de arts en de patiënt. Dit is niet verwonderlijk aangezien het doel van de WMA is om ethische richtlijnen op te stellen voor artsen. In de recentere versies van de Verklaring van Helsinki wordt echter expliciet vermeld dat de richtlijnen van toepassing zijn voor iedereen die onderzoek doet met mensen, menselijk lichamelijk materiaal en data. De vijf titels van de principes luiden als volgt:

  • 1) Wetenschappelijke en morele aspecten van experimenteren.
  • 2) Voorzichtigheid en discretie bij de publicatie van de eerste resultaten van het experiment.
  • 3) Experimenten uitgevoerd op gezonde subjecten.
  • 4) Experimenten uitgevoerd op zieke subjecten.
  • 5) De noodzakelijkheid van het informeren van de persoon die het onderzoek zal ondergaan over de aard van het onderzoek, de redenen van het onderzoek en de betrokken risico’s.

Het is duidelijk dat de Code van Neurenberg het vertrekpunt vormde voor het opstellen van de definitieve Verklaring van Helsinki. In de verklaring wordt vooral gepleit voor het vinden van een goede balans tussen het verkrijgen van bruikbare en therapeutische medische kennis en de noodzaak om het welzijn en de belangen van deelnemers aan het onderzoek te respecteren. In de verklaring van 1964 werd het idee geïntroduceerd dat de voordelen in verhouding moeten staan tot de risico’s die het onderzoek met zich meebrengt. Er werden echter geen richtlijnen gegeven over hoe deze verhouding moest worden geëvalueerd. Ook werd het concept ‘risico’ niet gespecificeerd. Over de inhoud van dit principe zou nog veel worden gedebatteerd.

Het concept van geïnformeerde toestemming zoals deze in de Code van Neurenberg wordt omschreven, is niet zonder meer overgenomen. Wat bij de Code van Neurenberg onvolledig was, namelijk geïnformeerde toestemming van kinderen en volwassen wilsonbekwamen, werd wel opgenomen in de Verklaring van Helsinki. Wanneer er sprake is van wettelijke onbekwaamheid, is geïnformeerde toestemming vereist van de wettelijke voogd of wettelijke vertegenwoordiger.

Kwetsbare populaties
De verklaring is onduidelijk over wat met kwetsbare populaties (kinderen, wilsonbekwamen, gevangenen, studenten) wordt bedoeld: is de groep kwetsbaar omdat ze arm is en beperkt toegang heeft tot medische hulp en dus makkelijk beïnvloedbaar is, of is de groep kwetsbaar vanwege een verhoogde waarschijnlijkheid op extra en grotere schade? Welke speciale bescherming nodig is om de arme bevolking te beschermen, is wezenlijk anders dan wat nodig is om de deelnemers te beschermen tegen een hogere waarschijnlijkheid van schade. In de verklaring wordt ook niet aangegeven welke middelen van speciale bescherming worden bedoeld. Kwetsbare groepen moeten volgens de verklaring profiteren van de kennis, behandeling of interventies die voortvloeien uit het onderzoek. Het uitvoeren van onderzoek in ontwikkelingslanden waarbij de geteste geneesmiddelen vanwege economische redenen niet in dat land op de markt zullen worden gebracht, wordt daarmee als onethisch bestempeld. De discussie is of het “afbetalen” met andere vormen van ontwikkelingshulp (bv schoonwatervoorzieningen) het onderzoek in ontwikkelingslanden wel acceptabel maakt.

Met betrekking tot kwetsbare groepen met verhoogde kans op schade voegde de WMA in 2008 een richtlijn toe die stelt dat men populaties die ondervertegenwoordigd zijn, moet laten deelnemen aan het onderzoek. De resultaten verkregen met geneesmiddelenonderzoek in volwassenen kunnen niet zomaar worden toegepast voor de beoordeling van de werking en veiligheid van het geneesmiddel bij kinderen. Om een beeld te krijgen van de verschillende reacties die verschillende individuen hebben op de behandeling, moet een ondervertegenwoordiging van een specifieke populatie onder de deelnemers aan het onderzoek worden vermeden. Deze populaties worden naast door leeftijd of geslacht ook onderscheiden door genetische of etnische variatie. Deze variatie kan leiden tot verschillen in geneesmiddelkinetiek (de manier waarop je lichaam een geneesmiddel opneemt, afbreekt en afvoert).

de beste beschikbare bewezen methode
In 1975, op de 29e algemene vergadering van de WMA in Tokyo, werd de Verklaring van Helsinki voor de eerste maal aangepast. Na de herziening was de Verklaring van Helsinki in lengte verdubbeld. De belangrijkste toevoeging was ongetwijfeld de eis dat een onafhankelijk medisch ethisch commissie het onderzoeksproject moet goedkeuren. In de eerste herziening werd ook aangegeven dat het onderzoeksproduct (behandeling) moet worden beoordeeld tegen de beste beschikbare bewezen methode als controle behandeling. Een vraag die meermaals is gesteld is welke invulling men aan deze ‘best current/proven method’ moet geven. Gaat het om de beste behandeling die wereldwijd beschikbaar is of gaat het om de beste behandeling die lokaal wordt toegepast? In meerdere gevallen is in ontwikkelingslanden de beste behandeling niet beschikbaar. Bijvoorbeeld het onderzoek met HIV geïnfecteerde moeders die tijdens de bevalling een enkelvoudige dosis nevirapine wordt toegediend, en hun baby binnen 72 uur na de geboorte, heeft aangetoond dat deze aanpak een zeer kosteneffectieve methode is voor het verminderen van moeder-op-kind-transmissie van HIV. Het was op dat moment ook bekend dat een enkelvoudige dosis nevirapine niet zo effectief is als een meer uitgebreide en veel duurdere behandeling. Echter, deze best proven behandeling zou nooit en te nimmer beschikbaar komen in het ontwikkelingsland, terwijl dat voor de enkelvoudige dosis nevirapine wel haalbaar was.
In de vierde herziening van 1996 is het volgende aan de verklaring toegevoegd: “This does not exclude the use of inert placebo in studies where no proven diagnostic or therapeutic method exists”. In deze toevoeging wordt placebo voor het eerst expliciet vermeld. Het is wederom het gevolg van een onderzoek betreffende de overdracht van het HIV-virus van moeder op kind bij de bevalling dat in 1994 werd gepubliceerd. Bij dit onderzoek kreeg de controlegroep een placebo toegediend, hoewel er al een geneesmiddel, met bewezen efficiëntie, op de markt was, maar niet in het ontwikkelingsland waar het onderzoek werd uitgevoerd.

Placebo
In de vijfde herziening van 2000 werd het gebruik van placebo’s uitgesloten. Dit riep een storm van reacties op die aanleiding gaf tot een nota van toelichting. Volgens deze nota is een controlebehandeling met placebo toegestaan als er een wetenschappelijk dwingende reden is om placebo te gebruiken of wanneer het aspect dat bestudeerd wordt van dien aard is dat er geen verhoogd risico is voor de gezondheid van de proefpersoon. Er moet hierbij onderscheid worden gemaakt tussen het onthouden van een behandeling en het toedienen van een placebo. Het toepassen van een placebo controlegroep biedt wetenschappelijke voordelen: het effect van de behandeling kan het meest duidelijk worden vastgesteld. Het gebruik van placebo leidt ook tot blindering van de onderzoeker en de deelnemer, om daarmee vertekening van het effect (informatie bias) uit te sluiten. Voor het onthouden van een behandeling moet wel een bewezen effectieve behandeling beschikbaar zijn, welke betekenis dan ook maar aan deze definitie wordt gegeven. De Nederlandse Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) stelt voor om de volgende criteria voor bewezen effectieve behandeling te hanteren:

  • de behandeling is geregistreerd voor de betreffende indicatie, en/of
  • de behandeling wordt aanbevolen in een relevante ‘clinical guideline’, het farmacotherapeutisch kompas en/of gezaghebbende handboeken, en/of
  • de behandeling is effectief bevonden in een recente systematische review.

Ook geeft de CCMO aan dat in het onderzoeksvoorstel een bespreking van de effectiviteit van bestaande behandelingen moet worden opgenomen. Mocht worden gekozen voor een onderzoeksopzet waarbij de ‘placebo-controlegroep’ een behandeling wordt onthouden die in zekere mate effectief is, dan moet de onderzoeker dit duidelijk motiveren in het onderzoeksprotocol en opnemen in de patiënteninformatie en informed consent. In de zevende en laatste revisie van de Verklaring (2013) is placebo uitgebreid met “any intervention less effective than the best proven one”.

Continueren van de onderzoeksbehandeling
Ook de principes met betrekking tot het continueren van de onderzoeksbehandeling na het beëindigen van het onderzoek leidt tot controverse. De verklaring verplicht onderzoekers om de behandeling van deelnemers na het onderzoek te continueren met de beste behandeling zoals vastgesteld met het onderzoek. Dit om te voorkomen dat proefpersonen de voordelen van deze behandeling ervaren, maar vervolgens vanwege het einde van het onderzoek hier geen toegang meer toe hebben. De vraag is of na het onderzoek de voordelen van de geteste behandeling voldoende zijn vastgesteld en kan worden geconcludeerd of een bepaalde behandeling de beste behandeling is. Lange termijn toxische effecten zijn vaak nog niet bekend na een eerste onderzoek. Van de hierboven door de CCMO opgestelde criteria voor bewezen effectieve behandeling is na het onderzoek meestal nog geen sprake. Dat kan nog jaren duren. In 2004 kwam hierop een nota van toelichting. De zorg voor deelnemers na het onderzoek is volgens de nota iets wat ter overweging moet worden genomen maar mag geen verplichting voor de onderzoekers zijn. Deze nota heeft de discussie niet kunnen beëindigen. In de zesde versie uit 2008 voegde de WMA toe dat in het onderzoeksprotocol een beschrijving aanwezig moet zijn van de afspraken rondom de ‘post-study access’. In de laatste revisie uit 2013 is opgenomen dat deelnemers via de patiënteninformatie en informed consent voorafgaand aan het onderzoek moeten worden geïnformeerd dat ze op de hoogte zullen worden gehouden van de onderzoeksresultaten en indien nodig toegang zullen krijgen tot behandelingen als met het onderzoek wordt vastgesteld dat deze gunstig zijn.

Na 50 jaar staan de ethische basisprincipes nog steeds ter discussie. De algemene globalisering van wetenschappelijk onderzoek met mensen heeft hier in belangrijke mate aan bijgedragen. De Verklaring van Helsinki heeft de ontwerpers van onderzoek geholpen het onderzoek op een ethisch verantwoorde manier op te zetten. Een discussie over de ethische principes zal voortgaan zolang de omstandigheden rondom het onderzoek inzichtelijker worden of zullen veranderen. In de toekomst zullen meerdere versies van de Verklaring van Helsinki worden gepubliceerd die deze discussie gaande zullen houden. Dat is een goede reden voor een verjaardagsfeestje.

Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

%d bloggers liken dit: