Skip to content

Veiligheidsnormen stoppen geen monstertrucks

29 september 2014

risicomanagement
Gisteren werd mijn geboortedorp Haaksbergen opgeschrikt door een verschrikkelijk ongeluk. Vlak voor de supermarkt waar ik als tiener mijn eerste centen verdiend heb als vakkenvuller, reed een monstertruck tijdens een stunt in op het publiek. Nu, een dag later zijn de veiligheidsmaatregelen het gesprek van de dag. Maar waarom was dat voor of tijdens de stunt niet het geval?

Voor de stunt
Een moedig optreden van de organisator van Sterevenementen voor de camera van de NOS. Hij gaf aan dat de organisatie alleen zaken doet met professionele stuntteams en dus op de kennis van dergelijke teams vertrouwt. Betreurenswaardig genoeg is dat wel een te simpele gedachte gebleken. Uiteindelijk is het ook niet het stuntteam dat de vergunning voor het evenement aanvraagt en verkrijgt, maar de organisator. En, zoals in de vergunning staat vermeld, wordt de organisator daarmee verantwoordelijk voor het nemen van voldoende veiligheidsmaatregelen. De organisator laat de beoordeling voornamelijk over aan het stuntteam, en gooit daar hooguit een metertje bij op, omdat het publiek het niet prettig vindt als de truck vlak voor je neus stopt.

De burgemeester laat vanmorgen weten dat de gemeente laat onderzoeken of de vergunning wel terecht is afgegeven. Uit berichten uit de pers lijkt het dat de vergunningaanvraag niet specificeerde welke stunts zouden worden uitgevoerd en werd geen melding gemaakte van een monstertruck en een car crush. De vergunningverlener laat de verantwoordelijkheid voor geschikte veiligheidsmaatregelen dus volledig over aan de verguninghouder: de organisatie van het evenement. De vergunningverlener heeft namelijk niet de informatie om te bepalen of voldoende veiligheidsmaatregelen zijn genomen. De opgelegde 10 meter is natuurlijk ontoereikend voor de remweg die een monstertruck nodig heeft.

In de media wordt nu vooral verwezen naar de internationale richtlijnen van de Monster Truck Racing Association , die beschrijven welke veiligheidsmarges moeten worden gehanteerd bij car crush stunts. Uit het feit dat er publiek stond in de rijrichting van de stunt blijkt dat het stuntteam deze richtlijnen niet heeft gevolgd. Uit de werkelijke toedracht van het ongeluk moet blijken of dit had uitgemaakt. Maakte de monstertruck die rare bocht, omdat de truck niet rechtdoor kon en dus het publiek aldaar probeerde te ontwijken? Nu wijzen naar deze richtlijnen is ook rijkelijk laat. De richtlijnen zijn opgesteld door de beroepsgroep van stuntmannen en zijn dus niet wettelijk verplicht. De vraag is of het stuntteam bekend was met deze richtlijnen en of zij ook claimden zich te conformeren aan deze richtlijnen. Deze confirmatie zou moeten blijken uit het contract dat de organisator heeft met het stuntteam. De organisatie had zich vooraf op de hoogte moeten stellen van geldende normen die gehanteerd kunnen worden en deze moeten toetsen bij het stuntteam.

Wat dat betreft verloopt dit niet veel anders dan bij uitbesteding in mijn huidige bedrijfstak (de medische hulpmiddelen, levensmiddelen en geneesmiddelen industrie). De fabrikant van de producten (organisator) blijft eindverantwoordelijk voor het product dat ze op de markt brengen. Dat zij werkzaamheden uitbesteden aan contractontwerpers en contractfabrikanten ontslaat hun niet van de verantwoordelijkheid de veiligheid van hun product te waarborgen. Fabrikanten kunnen daarbij normen toepassen en moeten erop toezien dat hun toeleveranciers ook de industrienormen in voldoende mate toepassen. Onlangs nog ontving ik voor een productiemiddel een certificaat van overeenstemming met de Europese richtlijnen voor machine veiligheid. Hierin werd verwezen naar normen en richtlijnen die al 8 jaar geleden vervallen waren. Dan vraag ik mij af waarom dit de afgelopen 8 jaar niemand is opgevallen. Met een ander productiemiddel was het niet mogelijk volgens de geldende procesnormen te produceren. Omdat het oude productiemiddel er ook al niet aan voldeed had men hier weinig moeite mee en werd geen overeenstemming met deze vrijwillige industrienorm geclaimd.
Kortom, we leven in een wereld die stijf staat van de wetten, regeltjes, normen en richtlijnen. Maar als we vooraf niet met elkaar afspreken de noodzakelijke normen te hanteren, gaat het ooit eens een keer verschrikkelijk mis.

Tijdens de stunt
Wat mij verder opviel was de reactie van enkele toeschouwers in de media. Eén toeschouwer gaf aan dat men zich voordat het ongeluk zich voltrok al afvroeg of het wel voldoende veilig was om de stunt op die kleine parkeerplaats voor de supermarkt uit te voeren. Dat werd ook onderling besproken. Daarin zal hij vast wel niet de enige zijn geweest. Maar waarom trekt dan niemand aan de bel? Waarom blijft het publiek op die onveilige afstand staan? Waarom vraagt niemand van de organisatie, nu de daadwerkelijke situatie op het netvlies duidelijk wordt, of dit eigenlijk allemaal wel kan? Was er geen politie die toezicht hield op de veiligheid van het publiek, die ook even kon denken aan de veiligheid rondom de stunt en de organisatie kon aanspreken? Is ons beeld van de situatie op het plein nu zo veranderd, omdat we de gevolgen van de inschattingsfout nu in schokkende beelden hebben gezien? Durfde niemand wat te doen, bang om als zeurpiet te worden bestempeld door het stuntteam, de organisatie en een teleurgesteld publiek? Het stuntteam kan dit beroep uitvoeren, omdat het waaghalzen zijn. Hun risico aversie is een stuk lager dan van menig ander. Iedereen gaat ervan uit dat zij op basis van hun kennis en ervaring ook het beste en meest berekenend met het risico zullen omgaan. Heeft niemand daarwerkelijk vooraf nagevraagd of deze aanname terecht was?

In mijn dagelijks werk als kwaliteitsmanager maak ik dit vaak mee. Als kwaliteitsmanager ben je behept met een risicomijdende houding. Daarom ben ik kwaliteitsmanager geworden en geen stunter. En omdat ik vaak onvoldoende inhoudelijke functionele en technische kennis heb, bekruipt mij vaak een zenuwachtig gevoel. Ik negeer dit gevoel nooit en ga op zoek naar geruststelling bij degenen die wel over de inhoudelijke kennis beschikken. In de meeste gevallen blijkt dan ook dat de risico’s weloverwogen zijn beoordeeld en aantoonbaar verwaarloosbaar zijn. Soms ook niet en worden extra maatregelen genomen. Dan ben ik weer even blij dat ik zo’n zeurkous ben. Deze toets is eigenlijk ieders plicht en moet voortdurend worden uitgevoerd. Onzekerheden moeten voortdurend worden besproken en mogen nooit worden genegeerd, hoe vervelend ook om het weer te moeten uitleggen. Dat heet verantwoordelijkheid nemen. Het is een essentieel mechanisme binnen hoog betrouwbare organistaties. Als we dit niet doen treden ongelukken zoals die in Haaksbergen op. Omgaan met ons gevoel van onveiligheid en dat bespreekbaar maken werkt beter dan alle normen en richtlijnen die we onmogelijk allemaal kunnen bijhouden en kennen.

Geschokt
Haaksbergenaren zijn geschokt door hetgeen is gebeurd. En op een dag als vandaag denk ik aan mijn geboortedorp en voel ik met iedereen mee die direct en indirect geraakt is door het ongeval. Deze blog is niet bedoeld om te beschuldigen, dat laat ik aan de juristen over. Wat mij betreft zijn er ook geen schuldigen, omdat er geen sprake is van opzet. Wat dat betreft zijn er alleen slachtoffers, inclusief de organisatie en het stuntteam. Zij moeten leren leven met hetgeen is gebeurd in een dorp wat op sommige momenten ook te klein kan zijn. Ik wens Haaksbergen toe dat ze groots zullen zijn in het geven van steun aan alle betrokkenen. Deze blog is ook niet bedoeld om te verwijten, dat is als niet direct betrokkene te gemakkelijk en gebeurt al voldoende in de media en op internet. Dat neemt niet weg dat we deze ramp moeten onderzoeken en ervan moeten leren. Hoe kan ieder van ons bij onze dagelijkse activiteiten de verantwoordelijkheid nemen om te voorkomen dat er in de toekomst nieuwe slachtoffers te betreuren zijn. Ik heb maar de schamele wijsheid van de historicus en die heeft altijd gelijk. Het gaat er alleen om om vooraf gelijk te krijgen. Dat is de uitdaging die we allemaal dagelijks ervaren bij het nemen van besluiten. Ondanks alle regeltjes, waar we er eigenlijk steeds minder van willen hebben. Dat betekent dat we allemaal een verantwoordelijkheid hebben om risico’s te signaleren, te communiceren en met elkaar de ruimte te creëeren deze risico’s open en eerlijk te bespreken. Dat is onze uitdaging voor de toekomst.

Advertenties
5 reacties leave one →
  1. 5 december 2014 20:20

    Inmiddels heeft KRO’s Reporter een diepgravend onderzoek naar de historie van de stuntman uitgevoerd. Daaruit bleek dat de stuntman eerder onaanvaardbare risico’s nam. Daarbij was hij onverzekerd. Ook de wijze waarom gemeentes en organisatoren met deze risoco’s omspringen is onderzocht. Hieruit blijkt dat conform het Swiss Cheese model het slechts wachten was op een moment dat het goed mis zou gaan. Je kunt de uitzending nog bekijken op de website van Reporter: http://reporter.kro.nl/seizoenen/seizoen-2014/afleveringen/27-11-2014/bestuurder-monstertruck-reed-al-eerder-in-op-publiek

  2. 20 mei 2015 14:32

    Update 20 mei 2015: Publicatie rapporten Onderzoeksraad voor de Veiligheid: “Monster truck ongeval Haaksbergen – Tussen vergewissen en vergunnen” http://onderzoeksraad.nl/nl/onderzoek/2066/monster-truck-ongeval-haaksbergen/publicatie/1636/gebrek-aan-alertheid-bij-vergunning-monster-truck-in-haaksbergen#fasen

Trackbacks

  1. Kantelende hoogwerker in Oosterwolde: kantelende risico’s | Quality Business Support Blog
  2. Kantelende hoogwerker in Oosterwolde: kantelende risico’s | Quality Business Support Blog
  3. Mijn 250ste | Quality Business Support Blog

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

%d bloggers liken dit: