Skip to content

Van zondebok naar een Just Culture

14 december 2014

kwaliteitsmanagement
In het verkeer
De individuele verkeersdeelnemer vergeet afgesloten in zijn automobiel vaak het gemeenschappelijk doel: Veilig transport van A naar B zonder veel oponthoud. Betrokken zijn bij de andere weggebruikers (ook uit eigenbelang) lijkt minder een prioriteit. Maatregelen van overheid en 3VO ten spijt. Slechte gewoontes, bewust en onbewuste lacunes in houding en gedrag vieren hoogtij. Degene die zich wel aan de maximale snelheid houdt wordt getrakteerd op bumperkleven, toeteren, knipperen en de bekende gebaren.

In een organisatie
Als ik dan zo naar mijn werk rijd herken ik hetzelfde individuele gedrag dat ik in de bedrijven zal tegenkomen. Gedrag dat niet zondermeer bijdraagt aan het succes van de onderneming. Het is één van de doelen van een organisatie om op een zo effectief en efficiënt mogelijke wijze producten of diensten te leveren. De werknemers worden verondersteld de missie (strategische doelen) van de organisatie te kennen en bij voorkeur te onderschrijven. Op het operationeel niveau zullen medewerkers inzicht hebben in de deelactiviteiten en vakkundig zijn in de uitvoering. Maar het doorgronden van alle processen in samenhang is voor veel medewerkers te hoog gegrepen. Management kan op haar beurt moeite hebben met het doorgronden van de praktische consequenties en problemen op operationeel en/of technisch niveau. Bij strakke beheersing ligt het accent op top down denken, veel regels en procedures, uitgebreid plannen en rapporteren, door middel van procedures het beheer in de hand houden en controleren. Bij ad-hoc beheersing ligt het accent op verantwoordelijkheid geven aan de uitvoerders, plannen op hoofdlijnen, minimum aan procedures, achteraf verantwoording afleggen.

‘Zelf nadenken’ en ‘regels volgen’ staan regelmatig op gespannen voet met elkaar. Verschillende doelstellingen, omgevingsfactoren en tijdsdruk kunnen van een ogenschijnlijk eenvoudig klusje een complexe situatie maken. Domweg de regels volgen is niet automatisch de meest effectieve keuze. Zelf nadenken en weloverwogen aanpassen of escaleren naar de juiste expert leidt wellicht tot een hoger veiligheidsniveau. Maar zelf nadenken vraagt wel inzicht in het systeem met al zijn afhankelijkheden. Systemen hebben vaak een gebrek aan transparantie en consistentie die het effectief zelf nadenken en besluiten nemen belemmeren, waardoor fouten ontstaan.

De rechtvaardige cultuur
James Reason (die van het gatenkaasmodel) ontwikkelde in 1997 een basismodel waarmee vastgesteld kon worden in welke mate een afwijking verwijtbaar of minder verwijtbaar zou zijn. Het model van James Reason vormt de basis voor het ‘Just-Culture’ gedachtegoed zoals het later is verwoord door David Marx. Binnen de Just Culture (rechtvaardige cultuur) worden 3 vormen van gedrag onderscheiden:

  • “Menselijke fout”: onbedoelde fout/vergissing die het gevolg is van het huidige systeem. Actie: support en analyse hoe vanuit de organisatie en ondersteunende systemen een dergelijke vergissing te voorkomen is; beheersen door veranderingen in processen, procedures, training, ontwerp en omgeving.
  • “Verwijtbare onvoorzichtigheid”: onbedoeld risicovol gedrag, de betrokkene was zich niet bewust van het risico of hij heeft een weloverwogen afweging gemaakt (gerechtvaardigd of aanvaardbaar risico). Actie: bijregelen door prikkels voor ongewenst gedrag verwijderen; prikkels voor gezond gedrag inbrengen; vergroten bewustzijn t.a.v. situaties en de gevolgen van gedrag.
  • “Roekeloos gedrag”: bewust roekeloos gedrag waarbij de winst niet opweegt tegen het risico. Actie: krachtig aanspreken en correctieve of disciplinaire maatregel. Los van de uitkomst, dus ook als het goed is gegaan is straffen gepast.

Het is maar zelden dat mensen echt roekeloos zijn. In de praktijk blijken veel regels en procedures in strijd te zijn met de realiteit. Mensen overtreden regels omdat ze de regels niet kennen of niet begrijpen, omdat het onmogelijk is een taak volgens de regels uit te voeren, omdat een taak beter, makkelijker of uitdagender kan worden uitgevoerd, omdat een situatie nieuw is en men geen ervaring heeft met de toe te passen regel (noodsituaties) en omdat regels routinematig worden overtreden.

In een hoog betrouwbare organisatie
In een hoog betrouwbare organisatie is het van belang dat afwijkingen direct worden gemeld, om te voorkomen dat zij ontgroeien tot rampen. Eén van de belangrijkste achterliggende voorwaarden voor het melden van incidenten en voorvallen is de aanwezigheid van een cultuur waarin een gevoel persoonlijke veiligheid een centrale rol speelt. “Just culture‟ wordt hierbij gezien als een werksfeer waarbij mensen worden aangemoedigd om essentiële informatie te melden, zonder dat hieraan direct een schuldvraag gekoppeld is, tenzij er sprake is van onacceptabel gedrag. Zo kan de organisatie leren van voorvallen en op tijd preventieve maatregelen nemen. Immers, incidenten worden in veel gevallen vooraf gegaan door voorvallen die, indien opgemerkt, tot een actie hadden kunnen leiden om zo het probleem te voorkomen.

De rechtvaardige cultuur neemt een tussenpositie in tussen een bestraffende “blame” of afreken cultuur (nadruk op straffen van overtredingen en afwijkingen) zoals die voor de jaren 90 van kracht was en de “no-blame” cultuur zoals die in de jaren 90 van kracht was. Binnen de rechtvaardige cultuur wordt operationeel personeel niet bestraft voor acties, blunders of genomen beslissingen op basis van hun beperkte kennis, ervaring en achtergrond. Maar indien er sprake is van grove nalatigheid, bewuste overtredingen en opzettelijk destructief gedrag wordt dit niet getolereerd. Het verschil tussen de no-blame cultuur en de rechtvaardige cultuur is dat de eerste tekortschiet in het confronteren van mensen met ongewenste gedragskeuzes, waarbij onverantwoorde risico’s zijn genomen. In een rechtvaardige cultuur zijn mensen aanspreekbaar op hun gedrag zonder dat dit onmiddellijk tot strafmaatregelen leidt. In een rechtvaardige culture wordt niet elk gedrag geaccepteerd, maar ligt de nadruk op het lerende vermogen van de organisatie.

Op weg naar huis
Als ik dan na gedane arbeid weer naar huis rijdt, via verkeersdrempels, alweer een nieuwe rotonde, woonerven, rode verkeerslichten bij een leeg kruisvlak (zeg dus toch maar stoplichten), snelheidsborden die wisselen tussen 100, 120, 130 en 130 na 7 uur (en soms 70 of 90 bij wegwerkzaamheden maar dan zonder enige werkzaamheden), fietsers die met zijn drieën zonder licht naast elkaar fietsen waarbij je als je ze omver rijdt wel aansprakelijk bent… Een Just Culture is op zijn minst even wennen en soms is de scheidslijn tussen bewust roekeloos en onbedoeld onvoorzichtig niet scherp.

Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

%d bloggers liken dit: