Terumo: Stop met verdraaien en laat de feiten spreken

 

“Stop met verdraaien en laat de feiten spreken” is het pleidooi van Terumo Europe naar aanleiding van de uitzendingen die EenVandaag afgelopen 15 april op haar website heeft geplaatst. Terumo Europe, producent van de gewraakte injectienaalden, voelt zich het slachtoffer van verdraaiingen en het mengen van feiten en fictie. Meer dan 10 onjuistheden zouden zijn gerapporteerd door EenVandaag, die voor haar reportages informatie afkomstig van meerdere klokkenluiders gebruikt. Maar welke feiten levert Terumo om duidelijk maken dat EenVandaag de boel verdraait? En wat zijn in dit kader de gegevens waarop IGZ heeft besloten om het negatieve advies met betrekking tot het gebruik van de naalden in te trekken.

Ten eerste stelt Terumo dat het plaatje niet bij het praatje past. Het filmpje dat werd getoond van een naald gevuld met lijm is niet van een naald die van de productielijn is genomen, maar van een naald die gebruikt is in een onderzoek naar het gedrag van silicone in injectienaalden. Ook de dwarsdoorsnede van een injectienaald blijkt een aanzetstuk te zijn waarin lijm hoort te zitten. Maar dat het plaatje niet bij het praatje past, maakt het praatje niet onjuist. Terumo stelt in het persbericht dat er helemaal geen lijm uit de naalden kan komen. Deze uitspraak is in tegenspraak met een eerdere reactie naar EenVandaag dat er inderdaad een probleem is met lijm: ‘We hebben het laten onderzoeken en er bestaat inderdaad een kans dat een lijmresidu in de naald kan lopen. De hoeveelheid BADGE die in het lichaam kan komen is echter ver beneden de toegelaten waarde.’ EenVandaag geeft aan dat de laboratoria bevestigen dat zij de hoeveelheid hebben onderzocht, maar geen uitspraak hebben gedaan met betrekking tot de gevolgen voor de patiëntveiligheid. EenVandaag heeft ook aan mij aangegeven dat een technisch expert heeft aangegeven dat de voor de naalden gebruikte productiemethode voor het verlijmen sterk verouderd is en dat problemen met het verlijmen met dit proces waarschijnlijk zijn. Ook IGZ zegt dat op basis van onderzoek door het RIVM dat de injectienaalden lijmresten kunnen bevatten. RIVM heeft daarvoor ruim 5000 naalden onderzocht die ze zelf van de markt heeft gehaald. In minder dan 1% van injectienaalden afkomstig van Terumo is lijm aangetroffen. Dat is beduidend lager dan de 20-30% die door EenVandaag zijn gemeld. Over de hoeveelheid lijm wordt in het persbericht van IGZ niets vermeld. Ook in de kamerbrief van minister Schippers staan hierover geen bijzonderheden. De NOS citeert een woordvoerder van de inspectie: “de gevonden resten zijn zo klein, dat er geen aanleiding was om het verbod te handhaven”. Ook belangrijk om te weten is dat ook in 1% van de naalden van andere fabrikanten lijmresten zijn gevonden. Dat suggereert dat het risico op lijmresten in injectienaalden inherent is aan het productieproces. De naalden van Terumo zijn niet beter of slechter dan het alternatief. Dat is de belangrijkste motivatie voor IGZ om haar advies om de Terumo naalden niet te gebruiken in te trekken. Zij zou anders op basis van de RIVM resultaten geen enkele injectienaald op de markt moeten toelaten. Letterlijk staat in de kamerbrief: “Op basis van deze eerste bevindingen is het huidige advies, om uit voorzorg twee typen naalden van Terumo niet te gebruiken, zolang er alternatieven beschikbaar zijn niet langer van toepassing. Daarnaast is overwogen om voor de duur van de risicobeoordeling zeer terughoudend te zijn met het gebruik van naalden in het algemeen. Mede op advies van de IGZ is besloten dat dit voorzorgbeginsel niet opweegt tegen de gezondheidsnadelen van het opschorten van het gebruik van naalden voor deze periode.” Gegevens over de hoeveelheid lijm in naalden hadden natuurlijk al lang bekend moeten zijn bij Terumo als zij verantwoordelijkheid hadden genomen voor de volksgezondheid. Terumo heeft alleen aan de hand van een beperkte hoeveelheid (18) naalden door laboratoria laten vaststellen dat er een kleine hoeveelheid lijmproducten in de naald terecht kunnen komen.

Maar wat weten we nu van de gezondheidsrisico’s. Ten eerste weten we niet welke hoeveelheden worden geïnjecteerd. Terumo vindt deze hoeveelheid zo gering dat gezondheidseffecten zijn uit te sluiten. Onduidelijk is of dat ook is beoordeeld tegen het gebruik van meerdere naalden per dag. Sommige patiënten gebruiken tot 10 naalden per dag. De gezondheidseffecten van parenterale toediening (anders dan via het maag-darmkanaal) van lijmproducten is onbekend, laat staan de lange termijnseffecten bij langdurige blootstelling. Terumo vermeldt geen resultaten van biocompatibiliteitsonderzoek ter weerlegging van enige potentiële gezondheidsrisico’s. Terumo neemt dus een gezondheidsrisico door lijmresten in naalden te accepteren zonder feitelijke wetenschappelijke onderbouwing. Een dergelijk besluit is niet in overeenstemming met de Europese Richtlijn Medische Hulpmiddelen. Onbekend is of andere fabrikanten dit onderzoek wel hebben laten uitvoeren. Het onderzoek dat momenteel door RIVM wordt uitgevoerd zal hierover hopelijk een onafhankelijk uitsluitsel geven.

Terumo stelt vervolgens in haar weerwoord dat EenVandaag voor de mogelijke effecten verwijst naar een rapport van de Nederlandse Gezondheidsraad van 19 maart 2014 waarin zou staan dat: “Bisfenol A en BADGE ervan verdacht worden schadelijk te zijn voor de voortplanting, de stofwisseling en het immuunsysteem.“ In dit rapport valt echter letterlijk te lezen: “Het gebruik van Bisfenol A heeft de laatste jaren veel ongerustheid veroorzaakt, omdat deze stof ervan wordt verdacht schadelijk te zijn voor de voortplanting en ontwikkeling, de stofwisseling en het immuunsysteem.” Op de website van EenVandaag wordt echter gezegd dat het rapport van de gezondheidsraad alleen betrekking heeft op BADGE. Maar er is helemaal geen vermelding van BADGE in het rapport van De Nederlandse Gezondheidsraad van 19 maart 2014. Daarvoor had ze moeten verijzen naar een rapport van De Nederlandse Gezondheidsraad van 18 oktober 2013, dat wel de gezondheidsrisico’s van BADGE, het bijproduct van epoxylijm dat in sommige gevallen niet uithardt, beschrijft. Dit rapport laat zien dat BADGE van analytische kwaliteit (de meest zuivere vorm) niet kankerverwekkend is. Hiervoor zijn proefdieren geinjecteerd met BADGE en langdurig gevolgd. BADGE van technische kwaliteit (minder zuiver dus) heeft wel kankerverwekkende eigenschappen. Zowel Terumo als EenVandaag hebben de feiten dus niet helemaal op een rijtje. Terumo weerlegt op geen enkele wijze de potentiële gezondheidsrisico’s. Bisfenol A is dus verdacht. Daarnaast worden door EenVandaag andere feiten aangedragen die wijzen op mogelijke schadelijke effecten van Bisfenol A. Als Terumo BADGE van analytische kwaliteit gebruikt ik haar proces (waarvan ik hoop dat IGZ dat gecontroleerd heeft) dan had zij naar het BADGE rapport van de gezondheidsraad kunnen verwijzen. Dat heeft Terumo niet gedaan. Waarom niet?

Terumo beroept zich ook op een goede staat van dienst bij de FDA inspectie in 2013 en op een goede staat van dienst bij de aangemelde instantie (notified body TüV Rheinland). Maar dat zegt niets. Niets gevonden hebben betekent niet dat het er niet is. Over de effectiviteit van de aangemelde instanties is al voldoende gezegd in de media. Overheidsinspecties en audits van aangemelde instanties zijn slechts steekproeven. Zij kunnen onmogelijk alles waarnemen wat er in een organisatie gebeurt. Zeker niet als de organisatie de gevoelige feiten probeert te verhullen. Geen enkele medische hulpmiddelenfabrikant loopt bij de aangemelde instanties en de overheid te zwaaien met de problemen die zij hebben gehad. Zij zullen moeilijke discussies proberen te voorkomen. Dat is niet per definitie onverantwoordelijk gedrag van de medische hulpmiddelenfabrikant. Maar gewoon geen zin hebben in een vervelende discussie met inspecteurs die soms alle technische details ook niet kennen of zelfs begrijpen. Maar er is hierin natuurlijk wel een grens. Een grens die bijvoorbeeld door de borstimplantatenfabrikant PIP wel is overschreden. Of dat bij Terumo ook het geval is is door EenVandaag niet onomstotelijk bewezen. De klokkenluider geeft aan dat “Meldingen over dit soort incidenten uit het officiële kwaliteitsregistratiesysteem Pilgrim (softwarepakket voor kwaliteitsregistraties) en CAPA worden gehaald waardoor er bij een inspectiebezoek niets van terug te vinden is”. Volgens Terumo kan geen enkele non-conformiteit en/of CAPA (Corrective Actions and Preventive Actions) verwijderd worden uit het gevalideerd kwaliteitsregistratiesysteem. Dat is simpelweg technisch onmogelijk. Dat is ook wat ik in de tweede reportage heb aangegeven. Het CAPA proces start met een verzoek tot verbetering. Als eerste moet de noodzaak van verbetermaatregelen worden onderzocht. Hieruit kan de conclusie getrokken worden dat er geen maatregelen nodig zijn, wat Terumo dus ten aanzien van het probleem van de lijmproducten heeft besloten. De CAPA melding wordt dan in het systeem afgesloten. Hiervan wordt in het systeem een registratie bijgehouden, zodat de besluitvorming op transparante wijze door bijvoorbeeld ook de aangemelde instanties en de overheidsinspecties te volgen is. Terumo zal dus echt met het softwarepakket moeten malverseren om de volledige audit trail uit te wissen. EenVandaag heeft niet aangetoond dat dit is gebeurd. Het is mogelijk dat hier sprake is van een foutieve interpretatie van de klokkenluider: het afsluiten van de CAPA melding zonder maatregelen te nemen zou kunnen worden gezien als het verwijderen van de CAPA melding. Volgens de kamerbrief heeft IGZ in samenwerking met de Belgische inspectie en de Duitse notified body een inspectie uitgevoerd in de fabriek van Terumo te Leuven. Tijdens deze inspectie is aandacht besteed aan het kwaliteitssysteem, productieproces en de validatie. Over de resultaten van deze inspectie wordt helaas niets gezegd.

Bij andere vestigingen van Terumo zijn eerder problemen geweest met het afhandelen van problemen en klachten. Het betreft hier de Ann Arbor locatie, producent van hartlongmachines. EenVandaag stelt onterecht dat een incident met een hartkatheter de Amerikaanse FDA ertoe heeft aangezet om een inspectie uit te voeren op de site van Ann Arbor. Dat is een terecht punt van Terumo. Het was omdat nadat in 2010 bleek dat de waarnemingen uit eerdere inspecties in 2006 en 2008 niet werden opgelost, dat de FDA forse maatregelen trof. Dus niet een enkel incident, maar de hardleersheid van Terumo leidde tot de consent decree. Ook zegt Terumo in haar reactie dat EenVandaag ten onrechte stelt dat er een leveringsverbod bestaat voor de productiesite van Ann Arbor. Maar er is wel degelijk een restrictie opgelegd. In de persverklaring van de FDA staat letterlijk: “The consent decree also restricts sale of these systems to existing customers until TCVS complies with the FDA’s current Good Manufacturing Practice (cGMP) and Medical Device Reporting (MDR) requirements.” In een tweede bericht van de FDA staan de beperkingen vermeld. Ook in een eigen persverklaring van Terumo naar aanleiding van de opvolg inspectie van de FDA in 2014 blijkt dat er een restrictie is opgelegd: “Based on the observations from the inspection, FDA informed Terumo CVS that it would need to make some additional corrections. As a result, the restriction on distribution of products manufactured at the plant was not lifted as expected at the end of March 2014.” In 2012 werden ook producten uit Hangzhou van de Amerikaanse markt geweerd naar aanleiding van een FDA warning letter.

Terumo stelt terecht dat de problemen met de FDA geen betrekking hebben op productkwaliteit. De problemen in Ann Arbor hadden betrekking op het CAPA systeem: het systeem om verbetermaatregelen te nemen na of ter voorkoming van kwaliteitsproblemen. Dat is nu juist ook het systeem wat EenVandaag momenteel ook voor de Leuvense vestiging in twijfel trekt. Multinationals hebben vaak meerdere kwaliteitsmanagementsystemen: elke vestiging of elke business unit voert zijn eigen systeem. Bevindingen in de ene vestiging hoeven dus niets te zeggen over de andere vestigingen, maar opvallend is het in dit geval wel. De verwachting van de FDA is dat een hoofdkantoor de bevindingen bespreekt met al haar vestigingen en eventueel op alle locaties maatregelen neemt. Nalatigheid van een hoofdkantoor op dit punt wordt de laatste jaren zwaar aangerekend door de FDA. In 2013 is Leuven door de FDA bezocht. Aannemelijk is dat de FDA vanwege de problemen in Ann Arbor uitvoerig naar het CAPA proces heeft gekeken. Volgens de persverklaring van Terumo zijn hierover geen opmerkingen geplaatst. Inmiddels is sinds de laatste twee weken durende inspectie in januari 2015 de FDA ook tevreden over het systeem in Ann Arbor. Ik ben benieuwd wat de Belgische en Nederlandse overheid vinden van het CAPA systeem en wat zij aantreffen in de audit trail van Pilgrim.

Terumo gaat in het vrijgegeven persbericht niet in op de aantijgingen met betrekking tot de niet steriele stents en katheters. Het bericht is dan ook gepubliceerd voorafgaand aan de uitzending. Minister Schippers meldt in haar kamerbrief dat het onderzoek door de Belgische overheid naar dit issue nog loopt. In het Europese distributiecentrum van Terumo in het Belgische Genk zouden beschadigde verpakkingen worden vervangen en de producten opnieuw worden verkocht. De primaire verpakking (de direct omsluitende verpakking) is ontworpen om na sterilisatie het product te beschermen tegen microbiologische besmetting. Deze verpakking wordt vervolgens in een doos verpakt: de secundaire verpakking. Vervangen van beschadigde secundaire verpakking hoeft geen probleem te zijn. Vervanging van de primaire verpakking is dat wel. Zelfs bij een minimale beschadiging moet de fabrikant ervan uit gaan dat de microbiologische barrière is verbroken. Micro-organismen kunnen zich door onzichtbare kieren wurmen. Het product moet dus als besmet worden beschouwd bij elk deukje in de primaire verpakking. Katheters en stents worden gefabriceerd in schone ruimtes: de clean rooms. Dit om te voorkomen dat de microbiologische belasting van het product voordat het wordt gesteriliseerd te groot is. Maar producten in beschadigde verpakkingen hebben blootgestaan aan veel vuilere lucht in opslagmagazijnen. Sterilisatieprocessen zijn hierop niet berekend; 1 op de miljoen micro-organismen mag de sterilisatie overleven. Als het product te ernstig besmet is, kan het sterilisatieproces dus niet voldoende effectief zijn. Producten die hebben blootgestaan aan vervuilde lucht moeten dus altijd worden afgekeurd en vernietigd en mogen nooit worden herverpakt, hoe duur ze ook zijn. Overigens geeft EenVandaag geen informatie of de herverpakte producten überhaupt opnieuw worden gesteriliseerd. Overigens meldt minister Schippers onterecht in haar brief dat het hier uitsluitend om een logistiek probleem gaat en het RIVM geen productonderzoek kan verrichten. Het RIVM zou theoretisch kunnen uitzoeken of er niet steriele producten door Terumo op de markt zijn gezet. Maar dat is zoeken naar een speld in een hooiberg, dus praktisch onmogelijk.

Kortom, de reactie van Terumo heeft bij mij niet het gevoel kunnen wegnemen dat er wat mis is met de kwaliteitscultuur in de organisatie. Integendeel, het voordeel van de twijfel wat ik hun gunde is geminimaliseerd of zelfs omgeslagen. Ik had een wat gedegener weerwoord verwacht, in plaats van het rommelige bericht dat ze nu op haar website heeft geplaatst. Als de Terumo directie ook zo met haar medewerkers inclusief de kwaliteitsmanagers communiceert, dan creëer je daarmee klokkenluiders en negatieve pers. Waarmee de aandacht van ISO voor leiderschap in de nieuwe hoofdstructuur alleen maar weer onderstreept.

Over de gezondheidsrisico’s is nog steeds onvoldoende bekend. Het RIVM hoopt deze risicobeoordeling binnen twee weken klaar te hebben. Wordt vervolgd dus. Tot die tijd geldt nogmaals de volgende conclusie van minister Schippers:

Op basis van deze eerste bevindingen is het huidige advies, om uit voorzorg twee typen naalden van Terumo niet te gebruiken, zolang er alternatieven beschikbaar zijn niet langer van toepassing. Daarnaast is overwogen om voor de duur van de risicobeoordeling zeer terughoudend te zijn met het gebruik van naalden in het algemeen. Mede op advies van de IGZ is besloten dat dit voorzorgbeginsel niet opweegt tegen de gezondheidsnadelen van het opschorten van het gebruik van naalden voor deze periode.

Nagekomen bericht

Op 7 mei 2015 heeft IGZ de resultaten van het toxicologisch onderzoek door het RIVM en de bevindingen van de inspectiebezoeken door IGZ en FAGG bekend gemaakt.

• Uit het toxicologisch onderzoek van het RIVM is gebleken dat de gezondheidsrisico’s van de minimale hoeveelheid lijmresten verwaarloosbaar zijn. Over welk onderzoek precies plaats heeft gevonden wordt nog niets gemeld. Het rapport van het RIVM wordt medio mei verwacht. Wel adviseert de IGZ de naaldenfabrikanten om een norm op te stellen voor de maximale hoeveelheid lijmresten die in naalden aanwezig mag zijn. Vermoedelijk zal dit leiden tot een aanpassing van de betreffende ISO norm: ISO 7864 Steriele injectienaalden voor eenmalig gebruik – Eisen en beproevingsmethoden. Er loopt op dit moment een herziening, dus mogelijk kan de normcommissie Transfusie, infusie en injectieapparatuur voor medische toepassingen dit nog meenemen in de nieuwe norm.
• Tijdens de inspectiebezoeken aan de fabriek van Terumo in Leuven bleek dat de kwaliteitsbewaking tijdens de productie van injectienaalden op onderdelen moet worden verbeterd. De procedure voor hoe om te gaan met producten die afwijken van de kwaliteitsstandaard blijkt bij Terumo onvolledig te zijn. Hierdoor kunnen sommige problemen niet als afwijkingen in het kwaliteitssysteem worden opgenomen, waardoor Terumo ook niet gestructureerd optreedt als er afwijkende producten gevonden worden. Dus hier had de klokkenluider deels een terecht punt. Details van de verbeterpunten zijn niet gemeld door IGZ. Het inspectierapport volgt over enige weken.
• Tijdens de inspectie in het distributiecentrum in Genk is vastgesteld dat gesteriliseerde hulpmiddelen niet opnieuw verpakt worden. Hiervoor had Terumo een sluitende adminsitratie beschikbaar.Ook hier stelden de inspectiediensten vast dat het kwaliteitssysteem van Terumo verbeterd moet worden.

Terumo reageert op haar website dat de bevindingen van EenVandaag hiermee zijn gerectificeerd. Dat het kwaliteitssysteem verbeterd moet worden wordt gemakshalve maar zijdelings vermeld. Terumo streeft er naar om het beste kwaliteitssysteem te hebben, zo geeft hun persbericht aan. Laten we dat interpreteren dat ze de noodzakelijke verbetermaatregelen zullen oppakken. Volgens de Telegraaf overweegt Terumo nog wel juridische stappen tegen EenVandaag, mede vanwege de forse financiële schade die ze hebben geleden. Maar de vraag blijft hoe het bij Terumo zo mis is kunnen gaan dat klokkenluiders zoveel schade berokkenen. Er komt een klokkenluidersregeling om escalatie van dit soort misstanden te voorkomen.

Advertentie