Skip to content

Twee kranen, een brug en een hijsplan

6 augustus 2015

risicomanagement

Een dag na het ongeluk waarbij het nieuwe brugdeel van de Julianabrug in Alphen aan de Rijn een aantal huizen in de hoofdstraat verpletterde zijn de experts niet zuinig met hun mening. ‘Belabberd’, ‘amateuristisch’ en ‘knullig’ en andere ongezouten meningen worden geventileerd in de media. De experts lijken het eens te zijn dat een plan met mobiele autokranen geplaatst op meerdere onvoldoende gestabiliseerde pontons gelijk staat aan een rampenplan. Dit zijn natuurlijk uitspraken met de wetenschap van de historicus dat het ongelofelijk is mis misgegaan. Het is een wonder dat er naast de hond van een winkeleigenaar, geen dodelijke slachtoffers zijn. Er is ook kritiek dat ontruiming van het werkgebied geen onderdeel was van het plan. De vraag die al deze kritiek oproept is natuurlijk waarom deze kritiek niet door de betrokken partijen is geuit bij het opstellen van het hijsplan.

Betrokken partijen

De gemeente Alphen aan den Rijn is de opdrachtgever van de renovatie van de Julianabrug. De gemeente heeft de opdracht in 2014 verleend aan de hoofdaannemer: de combinatie Mourik/BSB Staalbouw, die op de opdracht intekende voor een bedrag lager dan door de gemeente begroot. Mourik sluit vervolgens contracten met onderaannemers voor bepaalde deelaspecten. Zo leverde het hijsbedrijf Peinemann de kranen en machinisten voor de klus. Deze klus kan in regie of in opdracht zijn gegeven, dat is mij niet bekend. Werken in regie houdt in dat het hijsbedrijf zijn machinist met mobiele kraan uitleent aan de hoofaannemer. De hoofdaannemer geeft de werknemer rechtstreeks uitvoerende opdrachten. De machinist is dus een ingeleende werknemer van de hoofdaannemer. De hoofdaannemer moet zorgen voor een veilige werkomgeving, het hijsbedrijf zorgt voor technisch veilige, recent goedgekeurde kranen en hijsmiddelen. Het hijsbedrijf staat ook garant voor de deskundigheid van de machinist. Is de klus in opdracht gegeven, dan is het hijsbedrijf verantwoordelijk voor de opzet en de uitvoering van het aangenomen werk.

Voor hijswerkzaamheden moet vooraf een hijsplan worden opgesteld. Deze plannen beschrijven hoe de werkzaamheden moeten worden uitgevoerd en welke veiligheidsmaatregelen moeten worden getroffen. Hijsplannen zijn gebaseerd op een Taak-Risico-Analyse (TRA). Ook worden alle krachten die een rol spelen bij het hijswerk vooraf doorgerekend om geschikte kranen en de hijsmiddelen te bepalen. De onderneming die verantwoordelijk is voor de hijswerkzaamheden is ook verantwoordelijk voor het opstellen van het hijsplan. Het hijsplan komt over het algemeen tot stand in een samenspraak tussen de opdrachtgever, de hoofdaannemer en het hijsbedrijf. Bepaalt één van de partijen vanuit zijn expertise dat het hijsplan onvoldoende is voor de werkzaamheden, dan moet het plan worden aangepast. Uiteindelijk moet het hijsplan door allen worden goedgekeurd alvorens tot uitvoering over te gaan.

In principe mag niet worden afgeweken van het hijsplan, tenzij het in verband met een onverwachte veiligheidssituatie strikt noodzakelijk is. Indien de machinist te maken heeft met een onveilige werksituatie, moet hij stoppen met zijn werk en dit melden bij de uitvoerder. Samen wordt dan naar een oplossing gezocht. Indien de werksituatie onveilig blijft, neemt de machinist direct contact op met zijn werkgever. Zijn werkgever treedt in overleg met de hoofdaannemer. Er is geen verschil in deze tussen aangenomen werk of werk in regie.

De gemeente of de hoofdaannemer moet ook een opzichter – veiligheidsfunctionaris inhuren die toezicht houdt op de naleving van het veiligheidsplan. Volgens directeur Kornet van Peinemann was dat toezicht maandag aanwezig. ‘We hebben op de dag zelf nog last-minute risicoanalyses gemaakt.’ Blijkbaar heeft niemand op geen enkel moment gedacht dat het plan ‘belabberd’, ‘amateuristisch’ en ‘knullig’ was en is men tot uitvoering overgegaan. Het gaat hier om ervaren partijen als Peinemann en Mourik.

Het Comfort-Leer-Paniek model van Karl Rohnke

Het Comfort-Leer-Paniek model van Karl RohnkeIn de media worden allerlei best practices genoemd voor de uitvoering van deze specifieke opdracht, die niet zijn toegepast. Gestabiliseerde pontons, kranen op rupsbanden, ontruiming van het werkgebied, et cetera. Waarom is niet gekozen voor deze best practices: de meest veilige weg? Best practices behoren tot wat Karl Rohnke in zijn Comfort-Leer-Paniek model de comfortzone noemt. Werkwijzes die bewezen effectief en veilig zijn. Maar vaak zijn er ook drijfveren die ons motiveren de randen van de comfortzone op te zoeken, of zelfs hieraan voorbij de stretch of leerzone op te zoeken. In de stretch zone nemen we enig risico. Het is niet op voorhand met zekerheid te stellen dat het gewenste resultaat op een veilige en efficiënte wijze zal worden behaald.

We komen voortdurend in de verleiding om de stretch zone op te zoeken, omdat er voordelen aan zitten. Zo zat ik zelf eens te werken in mijn kantoor, tot ik plots zware dreunen boven mijn hoofd hoorde. Wat bleek, men was buiten mijn gezichtveld begonnen met hijswerkzaamheden ten behoeve van de installatie van een ventilatiesysteem. Ik ben verhaal gaan halen bij de EHS medewerker: waarom waren wij niet geïnformeerd en gevraagd tijdelijk even ergens anders te gaan werken? De technische dienst had de werkzaamheden voor de kantooruren gepland, maar de kraan was te laat. Omdat verder uitstellen niet wenselijk was, was men toch maar gaan hijsen. Volgens de machinist kon dat wel, het was immers nog nooit mis gegaan. Zo zie je maar dat het bijna een natuurlijke reactie van mensen is om buiten de comfortzone te treden. En hoe minder feedback men krijgt, hoe verder men buiten de zone treedt. Tot je een leerervaring krijgt die je weer terugbrengt naar de comfortzone.

Volgens Zwagerman, het bedrijf dat ook meedong in het leveren van de kranen, is er door de crisis in de bouw een overschot ontstaan aan mobiele hijskranen. Vooral van het type autokraan dat in Alphen werd ingezet, zijn er te veel. ‘Daarom wordt men steeds creatiever om ze voor allerlei klussen in te zetten.’ Kranen op rupsbanden die volgens experts hadden moeten worden gebruikt zijn volgens hem niet duurder dan autokranen. Het plaatsen van de brug was uitgesteld vanwege de late aankomst van het brugdeel. Het brugdek was vanuit Friesland op een ponton over het water naar Alphen aan den Rijn vervoerd. Maar vanwege de zomerstorm een week voor de ramp liep dit vertraging op. Het is dus niet ondenkbaar dat dit tot wijziging van de plannen heeft geleid en tot keuzes die buiten de comfortzone vallen. Een dergelijke keuze mag je bewust best maken, mits je maar voldoende mogelijkheden creëert om onveilige situaties tijdens de uitvoering te detecteren en te corrigeren.

Bij de werkzaamheden moest het brugdek worden overgeheveld van het transportponton naar een speciaal hijsponton, De twee kranen moesten het brugdek op het ponton tillen, maar daarbij ging het mis. Na die hijsklus zou het ponton het laatste stukje over de Rijn varen naar de in aanbouw zijnde Julianabrug. Daar aangekomen zouden de kranen het brugdek nogmaals omhoog hijsen en op zijn definitieve plaats brengen. De beschikbare ruimte was daar beperkt, omdat de operatie tussen de linker- en rechterzijde van de onvoltooide brug moet plaatsvinden. Daarom zat er een maximumbreedte aan het hijsponton. Maar hoe smaller het ponton hoe instabieler de hele constructive. Mogelijk was daardoor, eenmaal begonnen met het hijswerk, het ongeluk onafwendbaar. Met de smalle pontons kan ook de stretchzone zijn opgezocht.

Wat de exacte oorzaak ook geweest mag zijn. Je zag de machinisten dan ook in paniek wegrennen, er was geen redden meer aan. Een situatie die Rohnke omschrijft als de paniekzone. Met het moment van het ongeluk is de paniek niet voorbij. Je zult gaan merken dat in de nasleep ook allerlei besluiten worden genomen die niet met rede vatbaar zijn, maar zijn gebaseerd op angst en paniek bij besluitvormers. De maatschappelijke druk als gevolg van alle kritiek momenteel in de media geuit, doet een duit in het zakje. In de afgelopen jaren zijn veel wettelijke regels en voorschriften over veilig werken afgeschaft. In plaats daarvan kan de sector nu zelf afspraken maken over het beperken van arbeidsrisico’s. Je kunt erop wachten dat naar aanleiding van dit ongeluk de trend van afnemende regeldruk wordt doorbroken. In de paniekzone wordt dus ook niet echt geleerd, maar wel besluiten genomen.

Flow theorie van Mihaly Csikszentmihalyi

Flow theorie van Mihaly CsikszentmihalyiOok het hoge ervaringsniveau van Mauric en Peinemann kan juist een negatieve rol hebben gespeeld. Volgens Mihaly Csikszentmihalyi, grondlegger van de flow theorie geldt: hoe meer kennis en ervaring men heeft hoe groter de uitdagingen die men aangaat. Eenvoudige hijsklussen leiden dus tot verveling bij ervaren aannemers. De brug bij Alphen aan de Rijn is voor hen een leuke uitdaging. Bij ervaren partijen is de comfortzone erg breed, en de bereidheid hoge risico’s te nemen navenant groter. De leerzone wordt daarmee heel smal.

Een high performance organisatie of zelfsturende teams zorgen dat ze in de leerzone; het flow kanaal blijven. Wanneer ze meer ervaring opdoen nemen ze uitdagender opdrachten aan, maar zorgen wel dat de risico’s aanvaardbaar blijven. In de flow zone smelten actie en bewustzijn samen. Iedereen is geconcentreerd op de uitdagende bezigheid, met volledige aandacht voor verstoringen of vroege signalen van problemen. Csikszentmihalyi beschreef ooit een hotdogverkoper die al dertig jaar hetzelfde deed: broodje pakken, opensnijden, worstje erin. Maar na dertig jaar vond hij nog diepe bevrediging in zijn werk. Waarom? Alles wat hij deed, deed hij met volledige aandacht en concentratie. Het opensnijden van een broodje was voor hem verheven tot een kunst. Daarvan was in Alphen weinig sprake.

Nader onderzoek

Zowel het Openbaar Ministerie als de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) doen momenteel onderzoek naar de toedracht. De rapporten zullen nog even op zich laten wachten. De vraag is wat gaat regeren? Regeert de angst die ons dwingt om weer volledig terug te keren tot de kern van de comfortzone en de vaardigheden van betrokken partijen negeert. Regeert de paniek die ons dwingt maatregelen te nemen die het probleem niet oplossen, maar wel de schijn van veiligheid suggereren, met andere woorden terug naar bestuurlijke controle. Of regeert het verstand om werkelijk iets te leren van het ongeluk en te bepalen hoe de sector beter afspraken kan maken om daarmee in flow te blijven. Krijgt de sector het vertrouwen om de risico’s bij hijswerkzaamheden zelf vast te stellen en te mitigeren? Daarvoor is naast onderzoek van de directe technische oorzaak van het ongeluk ook onderzoek naar de cultuur rondom het maken van hijsplannen noodzakelijk.

Advertenties
2 reacties leave one →
  1. Dimitri permalink
    7 augustus 2015 07:30

    ‘Nagels met koppen’ sla je in je artikel.
    Ik heb het gelezen tijdens mijn ontbijt en ben vergeten verder eten 🙂

    Wanneer je denkt dat je in je comfortzone zit maar eigenlijk in de leerzone verkeert, kan je wel eens uitschuiven naar de paniekzone. Hier letterlijk uitschuiven dan, met brug en al.
    Het is niet de eerste kraan die we zien schuiven op het internet. Dikwijls voorafgegaan met “het was immers nog nooit mis gegaan” midden op de vergadertafel. Wanneer het met testosteron beladen “zie eens wat wij kunnen” (“kijk eens, mama !”) erbij komt, in dit toch wel ruige milieu, dan kan je wel een bezoek aan de paniekzone verwachten.

    Wanneer ik thuis werken op hoogte uitvoer (schilderen van een raam op de eerste verdieping?) laat ik de kinderen er toch ook niet onderdoor of in de buurt spelen.
    “Het is immers nog nooit mis gegaan”. Niks van, geen risico nemen.
    En als hond moet je heel deze hijs-a dan bekopen met je leven…

  2. 26 augustus 2015 09:01

    Goed geschreven artikel!
    Het is toch te belachelijk voor woorden om te zien dat aannemers spelen met de levens van omwonende. De psychologie erachter is me volledig duidelijk, maar er zou in die 3 zones toch ook nog een stukje realiteitszin moeten komen? Hoe verhoud dat zich ten opzichte van de 3 zones. Ergens moet er zich tijdens het maken van de plannen toch een moment voordoen dat een van de betrokkenen zich afvraagt of dit niet eens gruwelijk mis kan gaan. Het feit dat hier geen gewonden zijn gevallen, op de hond na, is natuurlijk echt een wonder.

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

%d bloggers liken dit: