Traceerbaarheid van risicomanagement in het technisch dossier van medische hulpmiddelen

In dit artikel wordt uitgelegd hoe u risicomanagement gegevens verwerkt in het technisch dossier van het medisch hulpmiddel zodat de gevaren, risico’s en beheersmaatregelen een consistent en geïntegreerd onderdeel vormen van de documentatie. Deze aanpak zal risicomanagementtools efficiënter integreren in uw ontwerpdocumentatie (Design History File; DHF), post-market surveillance documentatie en klinische evaluatieverslagen (CER).

Elementen van risicomanagement

Risicomanagementgegevens omvatten over het algemeen de volgende elementen:

• Gevaar (Hazard) is een potentiële oorzaak van schade. De zeven belangrijkste categorieën van gevaar zijn:
  • fysische gevaren
  • chemische gevaren
  • biologische gevaren
  • energie en stralingsrisico’s
  • ergonomische gevaren
  • gebruikersrisico’s en gevaren als gevolg van misbruik
  • informatierisico’s
• Een incident (Hazardous situation) is een gebeurtenis of omstandigheid waarin de gebruiker van het medisch hulpmiddel (behandelaar of patiënt) wordt blootgesteld aan het gevaar.
• Schade (Harm) is het nadelige effect dat we trachten te vermijden of beperkt te houden. Schade ontstaat wanneer mensen fysiek gewond raken of hun gezondheid wordt aangetast.
• Risico (Risk) is het product van de kans waarop een incident optreedt (P1), de waarschijnlijkheid dat dit incident leidt tot schade (P2) en de ernst van de gerelateerde schade (S). In formulevorm ziet dit er uit als R = P1 * P2 * S.
• Risicobeperkende maatregelen (Risk controls) zijn maatregelen die de oorzaken van risico’s elimineren, dan wel de oorzaken en gevolgen beperken; barrières die de kans op een incident of de kans op schade verkleinen.

Voorbeeld: Meel (gevaar) wordt over het algemeen niet als een gevaarlijk product gezien; er worden geen gevaren aan gekoppeld. Maar als in een meelfabriek een hoge concentratie van meeldeeltjes in de lucht ontstaat, in combinatie met een ontstekingsbron (incident), dan kan een stofexplosie (effect) ontstaan, waarbij medewerkers ernstig letsel kunnen oplopen of kunnen overlijden (schade).

Beoogd gebruik

Een beoogd gebruik van een medisch hulpmiddel is wat de fabrikant onder andere in de gebruiksaanwijzing en andere labeling specificeert als het doel waarvoor het hulpmiddel mag worden toegepast. Beoogd gebruik beschrijft de klinische waarde van het hulpmiddel. Indicaties voor gebruik hebben betrekking op de klinische toepassingen en de wijze waarop de patiënt of behandelaar het product toepast. De werkzaamheid van het medisch hulpmiddel wordt altijd beoordeeld ten opzichte van het beoogde gebruik. Productrisico’s kunnen betrekking hebben op het niet behalen van de gespecificeerde werkzaamheid; het beoogde effect wordt niet of in onvoldoende mate bereikt. Daarnaast kunnen ongewenste negatieve effecten (schade) worden toegebracht bij het gebruik, we spreken dan van veiligheidsrisico’s. Ook misbruik: gebruik van het hulpmiddel voor andere doelen of op een andere wijze dan door de fabrikant gespecificeerd, kan tot schade leiden. De fabrikant moet bekende vormen van misbruik meewegen in de risicobeoordeling. Het beoogde gebruik wordt vastgesteld als onderdeel van de ontwerp input. Het beoogde gebruik vormt de context van de risicoanalyse.

High level wordt het risico van het medisch hulpmiddel aan de hand van de risicoclassificatie volgens bijlage IX van de Europese richtlijn voor medische hulpmiddelen (93/42/EEC; zie ook MEDDEV 2.4/1) vastgesteld. Deze classificatie heeft een sterke relatie met het beoogde gebruik, waaronder de vorm van het lichaamscontact met de gebruiker en de tijdsduur van blootstelling. De risicoclassificatie heeft een impact op de mate van diepgang van het toegepaste risicomanagementproces. Ook heeft het een voorspellende waarde voor de haalbaarheid van het ontwerpproject. Bij aanvang van het project is nog onduidelijk of een productontwerp kan worden gerealiseerd dat alle risico’s elimineert of in voldoende mate reduceert. Risico beperkende maatregelen kunnen dan worden geïmplementeerd om restrisico’s te reduceren, maar ook die moeten technisch haalbaar zijn.

Ontwerpeisen en specificaties

Vroeg in het ontwikkeltraject worden productontwerpeisen vastgesteld. Productontwerpeisen geven aan welke eigenschappen het medisch hulpmiddel moet hebben in het kader van het beoogd gebruik. Deze basiseisen worden gebruikt voor het beoordelen van risico’s. Risico’s zijn gerelateerd aan de ontwerpeisen in termen van faalwijzen waarbij de ontwerpeisen voor het beoogde gebruik niet worden behaald. De ontwerpeisen worden vervolgens tijdens de productontwikkeling vertaald naar ontwerpspecificaties. Hierin worden de acceptatiecriteria voor de verschillende producteigenschappen vastgelegd. Uitgangspunt is dat wanneer het medisch hulpmiddel aan deze acceptatiecriteria voldoet de productrisico’s minimaal zijn. Aan de hand van de ontwerpspecificaties wordt vastgesteld wat het risicoprofiel van het productontwerp is. Tijdens de verdere verbetering en ontwikkeling van het product  moet een wijzigingscontrole proces zijn geïmplementeerd om het effect van wijzigingen op het productrisicoprofiel te beheersen.

Verificatie

Hoewel veel nadruk wordt gelegd op het belang van klinische gegevens voor het aantonen van de veiligheid en effectiviteit van een medisch hulpmiddelen, kunnen niet-klinische gegevens ook cruciaal zijn voor het aantonen van de veiligheid en effectiviteit van het product. Medische hulpmiddelen hebben vaak eigenschappen die niet kunnen worden getest met klinische onderzoeksmethoden. Bijvoorbeeld de lange termijn stabiliteit van implantaten worden niet tijdens de kortdurende klinische studies onderzocht. Daarvoor worden stabiliteitsstudies uitgevoerd waarbij het hulpmiddel in een laboratoriumomgeving wordt blootgesteld aan extreme gecontroleerde condities.

Het concept van risico-traceerbaarheid maakt het mogelijk om de niet-klinische verificatie activiteiten die worden uitgevoerd om de effectiviteit van risicobeheersing te beoordelen in de risicoanalyse te identificeren. De validatie strategie wordt bepaald aan de hand van het risicoprofiel. De verificatie testen moeten feitelijke informatie bieden wat het daadwerkelijke risicoprofiel van het product is. Per risico wordt verwezen naar één of meerdere test scripts waarin informatie is verkregen over de kans waarop een incident optreedt (P1). De risicoanalyse vormt zodoende het uitgangspunt voor de planning van de preklinische verificatie van het product. Daarom wordt in de risicoanalyse verwezen naar het documentnummer van het verificatierapport. Andersom wordt lastiger, omdat de test scripts vaak informatie leveren over meerdere onderling elkaar beïnvloedende beheersmaatregelen.

Validatie

Hetzelfde geldt voor de validatieactiviteiten waarmee de klinische gegevens worden verzameld. Hierbij wordt het beoogd gebruik van het product getest. Bij validatie wordt met name de waarschijnlijkheid dat dit incident leidt tot schade (P2) en de ernst van de gerelateerde schade (S) onderzocht. Echter, met de validatie worden niet alleen de risico’s tijdens het beoogde gebruik beoordeeld, maar ook de klinische waarde van het medisch hulpmiddel. Aan de hand van de validatie kan een risico-baten analyse worden uitgevoerd. Hierin wordt beoordeeld of de klinische waarde van het hulpmiddel die risico’s bij het gebruik overtreffen. Deze risico-baten analyse wordt in het klinisch evaluatierapport en het risicomanagement rapport vastgelegd.

Het is onvoldoende als in het klinisch evaluatierapport (CER) simpel wordt gemeld dat alle van de restrisico’s die in het risicomanagementrapport zijn aangegeven zijn geëvalueerd. Uw klinische evaluatierapporten (CER) moeten uitleggen hoe de klinische studie gegevens elk van de geïdentificeerde risico’s uit de risicoanalyse beoordelen. De ongewenste effecten (adverse effects) gevonden tijdens de klinische onderzoeken moeten per effect worden gerelateerd aan de verwachte schade in het risicomanagementrapport. De in de risicoanalyse geschatte waarschijnlijkheid van voorkomen en ernst van de schade moeten overeenkomen met de gevonden en ervaren ongewenste effecten. Is dat niet het geval dan moet de risicoanalyse met de gevonden klinische gegevens in overeenstemming worden gebracht. Dat kan betekenen dat aanvullende risico beperkende maatregelen nodig zijn.

Post-marketing evaluatie

De validatie stopt niet bij het lanceren van een nieuw product op de markt. Sommige producten worden in hun ontwikkelingsfase niet klinisch getest. De risico’s worden beoordeeld aan de hand van feiten verkregen met voorloper producten: producten die vergelijkbare specificaties hebben met het ontwikkelde productontwerp. In dat geval wordt feitelijke informatie pas na markttoelating verzameld. Een werkwijze die momenteel onder maatschappelijke druk staat. De achterliggende reden van het niet uitvoeren van klinisch onderzoek met nieuwe producten is dat het vaak aanpassingen zijn van reeds bestaande medische hulpmiddelen, waarbij de aanpassingen beperkte impact hebben op het risicoprofiel. Dat moet dan natuurlijk wel worden onderbouwd in het klinisch evaluatierapport.

Pas na markttoelating wordt het medisch hulpmiddel in grote aantallen gebruikt en kan schade met een zeer lage kans op voorkomen aan het licht komen. De volledigheid en juistheid van de risicoanalyse moet continu worden beoordeeld aan de hand van de verkregen post-marketing informatie. Het verzamelen van deze informatie moet worden gepland en beschreven in het post-market monitoringplan. Dit plan moet een monitoringstrategie beschrijven passend bij het risicoprofiel van het product. Het post-market surveillance plan moet kruisverwijzingen naar de productrisico’s bieden. In de concept Europese verordening voor medische hulpmiddelen die mogelijk in 2016 zal worden gepubliceerd wordt vereist dat zowel het post-market surveillance plan, de onderzoeksprotocollen en het rapport worden opgenomen in het technisch dossier van het medisch hulpmiddel. Tenslotte raad ik aan om in het riscomanagementplan te verwijzen naar het post-marketing surveillance plan als één van de risicomanagementactiviteiten.

Voorzorgsmaatregelen

Alle restrisico’s moeten worden opgenomen in de labeling: de gebruiksaanwijzing, technische handleiding en training. Er moet dus een heldere traceerbaarheid zijn tussen de restrisico’s en de voorzorgsmaatregelen die gebruikers moeten nemen bij gebruik van het medisch hulpmiddel. Hierbij moet ook rekening worden gehouden met de risico’s voortkomend uit foutief gebruik of misbruik (incident; hazardous situation).

ISO 14971: 2007 geeft aan dat de openbaarmaking van de resterende risico’s een vorm van risicobeheersing is. De Europese richtlijn stelt dat dit niet mag worden gezien als risicobeheersing. Bijlage ZA, afwijking 7 van EN ISO 14971:2012 stelt daarom dat geen aanspraak kan worden gemaakt op een reductie van de productrisico’s door de openbaarmaking van restrisico’s, zelfs al worden deze beschouwd als risico beperkende maatregel. Desalniettemin moet de effectiviteit van de gebruiksaanwijzing, technische handleiding en training nog steeds worden gevalideerd door middel van gesimuleerd gebruiksonderzoek voorafgaand aan de lancering van het medisch hulpmiddel. Natuurlijk zal een vermindering van de kans waarop een gebruikersfout of misbruik optreedt (P1) worden aangetoond als je gebruikers instrueert en traint. Maar je kunt niet beweren dat de waarschijnlijkheid dat dit incident leidt tot schade (P2) en de ernst van de gerelateerde schade (S) afneemt. Daarnaast heb je als fabrikant, behalve tijdens studies, nauwelijks invloed op het al dan niet lezen van de gebruikershandleiding of het meten van de effectiviteit van trainingen. Vanwege deze beperkte effectiviteit van gebruiksaanwijzingen en training kan daarom volgens bijlage ZA, geen aanspraak worden gemaakt op een kwantitatieve vermindering van het risico in de risicoanalyse. Desalniettemin moet in een traceerbaarheidsmatrix worden aangetoond dat restrisico’s in labeling en training zijn opgenomen.

Traceerbaarheidsmatrix

De relatie tussen de risico’s en de ontwerpdocumentatie kan in een ontwerp risico traceerbaarheidsmatrix (ORTM) expliciet worden gemaakt. Dit vergemakkelijkt de traceerbaarheid van de risico’s gedurende het project. De ORTM is een combinatie van twee documenten die de afgelopen decennia al door fabrikanten van medische hulpmiddelen worden gebruikt:

• De ontwerpeisen traceerbaarheidsmatrix waarin de ontwerpeisen (input), specificaties (output) en de verificatie en validatie documentatie aan elkaar worden gerelateerd.
• De risico traceerbaarheidsmatrix waarin de risico’s en de verificatie en validatie documentatie aan elkaar worden gerelateerd (een voorbeeld wordt in de GHTF richtlijn SG3 N15R8 voor risicomanagement, bijlage C, figuur 3 gegeven).

Advertentie