Skip to content

De Poka Yoke fylosofie

18 februari 2016

kwaliteitsmanagement

Poka Yoke (ポカヨケ) is een Japanse term en betekent onfeilbaar of foutbestendig. Letterlijk betekent het een onbedoelde fout (poka) en voorkomen (yoke). Het is een methode om een activiteit zodanig te vormen dat het (bijna) onmogelijk wordt om fouten te maken. Het menselijk gedrag wordt op een zodanige manier beïnvloed dat de correcte uitvoering wordt afgedwongen. Een veel gebruikt voorbeeld is de simkaart. Deze is zodanig vormgegeven (het hoekje) dat het maar op één manier in het mobieltje geplaatst kan worden. Het oude voorbeeld was de floppy disk, maar ik had laatst al iemand in mijn training die niet wist waar het save icoontje vandaan komt. Dus dat voorbeeld zal ik maar niet meer gebruiken.

Het concept werd in 1961 door Shigeo Shingo geïntroduceerd als onderdeel van het Toyota Production System. Shigeo Shingo was in de jaren 50 een belangrijke verdediger van de statistische procesbeheersing, maar raakte gefrustreerd toen hij besefte dat de statistische benadering productafwijkingen nooit tot nul kan reduceren. Een statistische steekproef betekent per definitie dat zeldzame fouten mogelijk niet in de steekproef populatie zijn opgenomen. Hierdoor kunnen deze fouten de klant bereiken.

Tijdens een bezoek aan de Yamada Electric fabriek in 1961, werd Shingo betrokken bij een probleem dat de fabriek had met één van haar producten. Een onderdeel van het product was een kleine schakelaar met twee drukknoppen elk ondersteund door een veer. Af en toe vergat een operator om één van de 2 veren onder een drukknop te plaatsen. Soms werd de fout niet eerder ontdekt dan dat het apparaat bij de klant stond. Een onderhoudsmonteur moest dan speciaal naar de klant om de veer alsnog te plaatsen, een kostbare en gênante herstelmaatregel. De operators werden keer op keer herinnerd aan het probleem, maar dat mocht niet verder baten. Shingo stelde een oplossing voor wat de eerste Poka Yoke oplossing werd: De operator neemt voor het monteren van de schakelaar de benodigde 2 veren uit de voorraad en plaatst deze in een placeholder op de werktafel. Vervolgens monteert de werknemer de schakelaar. Als een veer in de placeholder is achtergebleven dan weet de operator dat hij vergeten is deze te plaatsen. Deze werkwijze elimineerde het probleem van de ontbrekende veren.

Verander niet de mensen, verander de omgeving

Een cruciaal onderscheid dat Shingo maakte was tussen een vergissing en een defect. Oorspronkelijk werd door Shingo de term Baka-Yoke gebruikt. Baka-Yoke betekent fool proof of nog erger idiot-proof. Met andere woorden, de uitvoerders worden als incompetente dwazen of idioten beschouwd. Maar elk weldenkend mens begaat wel eens een vergissing. Je kunt nu eenmaal niet altijd op de toppen van je kunnen werken en het is gewoonweg onmogelijk een alleskunner te zijn. Fouten zijn menselijk en onvermijdelijk. Dus hebben ook inteligente mensen baat bij mistake-proof of error-proof systemen.

Poka Yoke is ook om andere redenen niet hetzelfde als Baka Yoke. Het gaat er niet om te voorkomen dat incompetente mensen de handeling uitvoeren, het gaat om het voorkomen van defecten. Defecten zijn het gevolg van het toestaan dat een fout wordt gemaakt en vervolgens dat deze de klant kan bereiken. Defecten zijn te vookomen door middel van Poka Yoke systemen die:

  • Voorkomen dat een defect wordt gecreëerd, of
  • Voorkomen dat een defect wordt doorgegeven aan de volgende processtap

Poka Yoke richt zich op 2 beheersmomenten:

  • Het zijn enerzijds mechanismen die zijn ontworpen om fouten, vergissingen of defecten in dagelijkse activiteiten en processen te signaleren. Bij de waarschuwende Poka Yoke wordt bij een abnormaliteit de aandacht van de uitvoerder getrokken door middel van een signaal. Het is dan wel aan de medewerker om correctief op te treden. Bijvoorbeeld een accoustisch alarm als een vriezer te lang open staat of de waarschuwing die vraagt of u een gewijzigd document wilt bewaren als u het document afsluit zonder het eerst op te slaan.
  • Het zijn anderzijds mechanismen die zijn ontworpen om fouten, vergissingen of defecten in dagelijkse activiteiten en processen te voorkomen: het onmogelijk maken dat een handeling foutief wordt uitgevoerd door het afdwingen van de correcte werkwijze. De corrigerende Poka Yoke vermindert procesvariabiliteit door het minimaliseren van de mogelijke manieren om dingen fout te doen. Bij de corrigerende Poka Yoke wordt een foutieve handeling gestopt, bijvoorbeeld het niet kunnen versturen van een website formulier als niet alle verplichte velden zijn ingevuld.

Poka Yoke technieken is een heel effectieve manier van procesbeheersing. Neem nou bijvoorbeeld telefoneren: al zeggen we “Sorry, ik ben verkeerd verbonden”; gebeurt verkeerd doorverbinden al jaren niet meer. Het verkeerde nummers intoetsen nog wel. Mobiele telefoons hebben tegenwoordig elekronische contactlijsten van waaruit je kunt worden doorverbonden. Daarmee is telefoneren bijna foutvrij geworden. Maar kenden we vroeger nog vele nummers uit ons hoofd, tegenwoordig is iedereen onthand als de elektronische contactlijst niet beschikbaar is. Poka Yoke technieken schakelen competentieontwikkeling uit. Dat kan nadelig werken als we vanwege technische storingen geen gebruik kunnen maken van het Poka Yoke systeem. We hebben veel minder inzicht in het hoe en waarom van het proces, we hebben slechts een trucje geleerd. Dat risico moet wel worden meegewogen bij het implementeren van Poka Yoke oplossingen. Poka Yoke technieken zijn dan ook bijzonder geschikt voor routinematige handelingen die met regelmaat moeten worden uitgevoerd in een stabiele omgeving. Deze saaie omgeving leidt tot verslapping van de menselijke aandacht en daardoor tot vergissingen.

Eén fout is een vergissing, twee fouten is een waarschuwing, drie fouten is een noodzaak voor Poka Yoke.

Poka Yoke kan overal worden gebruikt waar een menselijke fout kan worden gemaakt. Menselijke fouten zijn er in vele soorten:

  • Handeling gemist of vergeten.
  • Handeling niet uitgevoerd volgens het werkvoorschrift.
  • Werkvoorschrift verkeerd begrepen of verkeerd werkvoorschrift gebruikt.
  • Het gebruik van de verkeerde productiemiddelen of gereedschappen.
  • Machine is onjuist ingesteld.
  • Onjuiste materialen gebruikt of materialen gebruikt die niet voldoen aan de specificaties.
  • Fouten bij de inspectie van de producten of het beoordelen van procesvariabelen.
  • Afgeleid door de verkeerde omgevingscondities.
  • Foutieve conclusie trekken of conclusies trekken op basis van onvolledige informatie.
  • Incompetentie door tekort aan training en opleiding of verkeerde training.
  • Olifantenpaadjes nemen of anderszins bewust afwijken van de standaard werkwijze.

Tijdens de risicoanalyse van het productieproces kan worden vastgesteld waar onacceptabele kwaliteitsproblemen kunnen ontstaan als gevolg van foutief menselijk handelen. Gebruik Poka Yoke dus enkel wanneer processen steunen op de vaardigheden, aandacht en de ervaring van werknemers. In dat geval moeten mechanische of geautomatiseerde oplossingen het overnemen van de mens. Veel procesvariatie is het gevolg van ongeschikte of ondeugdelijke productiemiddelen. Daar helpt Poka Yoke niet. In dat geval moet de technologie van het productieproces worden verbeterd. Daarnaast moet er sprake zijn van one-piece-flow, waarbij er na elk stuk een directe feed-back naar de operator plaatsvindt of de fabricage succesvol verlopen is. Controles op partijniveau zijn per definitie geen Poka Yoke oplossingen.

De Poka Yoke methoden zijn in een viertal categorieën onder te verdelen:

  1. Contactmethoden zijn gebaseerd op een systeem dat afwijkingen in de vorm of afmeting van het product detecteert en hierop reageert. Eindschakelaars en naderingsschakelaars worden gebruikt om te waarborgen dat een onderdeel juist gepositioneerd is voordat bewerking plaatsvindt. Asymmetrische delen met bijpassende armaturen kunnen onjuiste oriëntatie voorkomen. Sleutel en slot principes kunnen voorkomen dat verkeerde productonderdelen worden toegepast in de assemblage van het product of verkeerde gereedschappen worden gebruikt in het productieproces.
  2. Fysieke methoden verifiëren of bepaalde fysieke kwaliteitseigenschappen aan de voorwaarden voldoen. Bijvoorbeeld, een pasteur heeft een controlesysteem dat beoordeelt of de temperatuur aan het einde van het proces een bepaalde waarde heeft bereikt. Is deze waarde te laag dan bestaat de kans dat micro-organismen onvoldoende zijn afgedood. De kleppen in de pasteur schakelen dan automatisch om zodat het product wordt teruggeleid naar het begin pasteurisatie stap of naar de afvoer.
  3. Vaste waarde methoden zijn fysieke en visuele methoden gebruikt om te benadrukken dat alle onderdelen in de juiste hoeveelheden zijn gebruikt om volledigheid van het product te waarborgen. Bijvoorbeeld de doseerbekertjes die worden geleverd bij vloeibare medicijnen, de maatdopjes op je wasmiddelenfles, et cetera. In productieprocessen zijn dit bijvoorbeeld automatische weegsystemen waarmee de hoeveelheid materiaal wordt gecontroleerd dat aan het productieproces wordt toegevoegd.
    Vaste waarde methoden worden ook gebruikt in processen waarbij eenzelfde activiteit een vast aantal malen moet worden herhaald. Het aantal malen dat de handeling wordt uitgevoerd wordt geregistreerd met een teller of een controlelijst. Op deze wijze wordt de volledigheid van de bewerkingsstap gecontroleerd.
  4. Motion-step methoden worden gebruikt om een vaste volgorde in handelingen af te dwingen. Een handeling kan pas worden uitgevoerd als het Poka Yoke systeem heeft gedetecteerd dat aan vooraf vastgestelde voorwaarden is voldaan. Voorbeeld: een e-formulier pas verzenden als alle verplichte velden zijn ingevuld.

Inspectiemethode

Wat maakt Poka Yoke nu anders dan een inspectie of monitoring techniek. Shigeo Shingo zag kwaliteitscontrole als een hiërarchisch systeem met drie-niveaus van doeltreffendheid:

  • Controlerende inspectie – Inspecteurs beoordelen of het product of de procesvariabelen aan de specificaties voldoen.
  • Informatieve inspectie – Gebruik van statistische procescontrole om de procesprestaties en -condities te monitoren.
  • Poka Yoke – Zelfcontrole voordat het product wordt verwerkt of wordt overgedragen naar de volgende bewerkingsstap.
Shigeo Shingo

Shigeo Shingo

Een Poka Yoke oplossing moet deel uitmaken van het proces. Een veel voorkomende misvatting is dat alleen systemen die volledig voorkomen dat gebreken worden gecreëerd kwalificeren als Poka Yoke. Poka Yoke-uitvinder Shigeo Shingo is het hier niet mee eens: “Poka Yoke-systemen omvatten alle 100% inspecties die in onmiddellijke feedback en actie resulteren wanneer fouten of gebreken zich voordoen.” Echter, een inspectiesysteem dat enkel slechte producten uit het systeem filtert zonder tot een corrigerende actie te leiden, is geen Poka Yoke systeem. Het is geen geïntegreerd onderdeel van het voortbrengingsproces, maar een onafhankelijke controlestap. En het beïnvloedt het menselijk handelen niet. Inspectiemethoden voorkomen wel dat afwijkende producten verder worden verwerkt of bij de klant terecht komen, maar ze voorkomen niet dat meer afwijkende producten worden gemaakt. Procesmonitoring komt al iets beter in de buurt, omdat het ongewenste trends en de mate waarin afwijkingen voorkomen detecteert, wat productiemanagement in staat stelt om bij te sturen. Alleen hier leidt het vaak enkel tot het fixen van het incident en niet tot een structurele oplossing. Poka Yoke is structureel van aard.

Per definitie voegt een Poka Yoke oplossing geen arbeid toe aan het productieproces. Handmatig gescande barcodes om het procesverloop op traceerbare wijze vast te leggen komen bijvoorbeeld niet in aanmerking als Poka Yoke oplossing omdat ze arbeid toevoegen. Een barcode of RFID die automatisch wordt gelezen en het proces stillegt bij onverwachte productidentificatie komt wel in aanmerking.

Het streven is om de Poka Yoke oplossing op zichzelf ook volledig onfeilbaar te laten zijn. Dat is in veel gevallen een onmogelijke opgave. Bijvoorbeeld, controlelijsten die door operators worden gebruikt bij de zelfcontrole worden wel aangemerkt als Poka Yoke oplossing. Immers, de operator kan aan de hand van de controlelijst zelf volgen of hij alle handelingen heeft verricht. Hij ziet welke taken nog openstaan en zal zijn activiteit hierop aanpassen. Maar de operator kan, vooral als het formulier onduidelijk ontworpen is, een ontbrekend vinkje over het hoofd zien. Ook kan hij een taak afvinken zonder de taak daadwerkelijk te hebben uitgevoerd. Maar het deels voorkomen van foutief handelen is vaak beter dan het geheel niet voorkomen van foutief handelen. Wel moet het verlies aan zelfsturendheid en oplettendheid worden afgewogen tegen het blind vertrouwen op een feilbaar systeem. Met name bij feilbare systemen moet de effectiviteit van de Poka Yoke oplossing in de praktijk worden vastgesteld, dat wil zeggen gevalideerd.

Advertenties
No comments yet

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

%d bloggers liken dit: