Skip to content

Klinisch onderzoek met medisch hulpmiddelen bij onwetende proefpersonen

25 september 2016

 

gcp

23 september publiceerde het NRC een artikel over een klinisch onderzoek met een nieuw medisch hulpmiddel zonder dat de behandelde patiënten hierover werden geïnformeerd. Het betrof een onderzoek uitgevoerd bij het Erasmus MC met Artic Front, een cryo-ballon. Deze cryo-ballon wordt toegepast bij patiënten met hartritmestoornissen, ook wel boezemfibrilleren of boezemfladderen genoemd. Met behulp van een ballonkatheter die in de boezem wordt ingebracht worden door middel van vrieskou de verstorende signalen vanuit de longaders geïsoleerd. Deze techniek werd ontwikkeld door het Canadese bedrijf CryoCath, dat ook het klinisch onderzoek sponsorde. CryoCath is inmiddels overgenomen door Medtronic.

In tegenstelling tot in de Verenigde staten kunnen medische hulpmiddelen op de Europese markt worden toegelaten (CE gemarkeerd) op basis van klinisch onderzoek met een bescheiden aantal proefpersonen. De VS is veel veeleisender in de omvang van het klinisch bewijs dat moet zijn verzameld voordat het product op de markt wordt toegelaten, met als resultaat dat medische hulpmiddelen veel later op de Amerikaanse markt verschijnen dan de Europese markt. Amerikaanse patiënten blijven daardoor veel langer verstoken van nieuwe innovatieve hulpmiddelen, maar omgekeerd wordt cynisch wel eens gezegd, dat Europeanen de proefkonijnen zijn voor de Amerikaanse markt. Dat laatste heeft ook te maken met de verplichting die regelgevers vanuit de Europese richtlijn medische hulpmiddelen aan fabrikanten opleggen om met het goedgekeurde product postmarket klinische onderzoeken uit te voeren om daarmee aanvullende informatie te verzamelen. Met name bij implantaten zullen lange termijn effecten zich pas openbaren na enkele jaren toepassing in grotere populaties. Het actief volgen van de klinische prestatie van het medisch hulpmiddel is in het bijzonder van belang bij het gebruik van nieuwe materialen of nieuwe technieken. Daarvoor dient het systeem van Post Market Surveillance (PMS). Fabrikanten moeten signalen van complicaties tijdig signaleren en zo nodig interveniëren. Dat is bij Artic Front ook gebeurd: Het medisch hulpmiddel is op basis van de studieresultaten verder ontwikkeld en is inmiddels ook door de FDA goedgekeurd voor de Amerikaanse markt. De toezichthouders volgen de PMS activiteiten van de fabrikanten. Je zou dus kunnen zeggen dat het moment van goedkeuren in Europa naar voren is gelegd, maar dat het toezicht na het moment van goedkeuren wel doorgaat. Europeanen dragen de risico’s van de kinderziektes, de Amerikanen de risico’s van het nog niet beschikken over een effectieve of effectievere/veiliger behandeling. Over de vraag wat erger is wordt veel gediscussieerd, want een eensluidende mening is hierover niet.

Er is een toenemend besef dat een klinische bewijsvoering essentieel is om productveiligheid en –effectiviteit te kunnen onderbouwen. Er zijn genoeg voorbeelden waarbij producten uiteindelijk in de klinische praktijk tot onvoorziene bijwerkingen en complicaties leiden. Nog geen week geleden kondigde de IGZ aan om nader onderzoek te doen naar de klachten met borstimplantaten. Bayer is verplicht om aanvullend klinisch bewijs te verzamelen omtrent de pijnklachten bij Essure. Het besluit van IGZ om zelfstandig onderzoek te doen naar de veiligheid van silicone borstimplantaten geeft aan dat er blijvend toezicht is, maar Essure geeft aan dat het systeem van toezicht niet feilloos is, voor zover dit het ooit kan zijn.

In strijd met de wet

Klinisch onderzoek met medische hulpmiddelen is geregeld in het Besluit medische hulpmiddelen (art 13) en het Besluit actieve implantaten (art 7). De grondslag van deze genoemde besluiten ligt in Europese regelgeving, te weten de Richtlijn medische hulpmiddelen 93/42/EEC (Annex VII-2.2. en X), en de richtlijn Active implantaten 90/385/EC (Annex 6 en 7). Fabrikanten volgen ISO 14155:2011 Klinisch onderzoek van medische hulpmiddelen voor gebruik bij mensen – Goede klinische praktijkrichtlijnen (GCP) om te voldoen aan deze wettelijke eisen. Voor bevoegde autoriteiten is de MEDDEV 2.7/2 Guidelines for Competent Authorities for Making a Validation/Assessment of a Clinical Investigation Application Under Directives 93/42/EEC and 90/385/EEC beschikbaar Het besluit medische hulpmiddelen geeft aan dat elk onderzoek dat wordt verricht met een medisch hulpmiddel moet worden goedgekeurd door een medisch ethische toetsingscommissie (METC). Is het onderzoeksproduct nog niet voorzien van een CE markering, dan moet het positieve oordeel van de METC ook worden voorgelegd aan de inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ). Deze verplichtingen staan los van de verplichtingen vanuit de wet medisch wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) die bepalen dat bij interventieonderzoek het positief oordeel van de METC moet worden voorgelegd aan de IGZ. Dus ook als het niet om een interventieonderzoek gaat, moet de METC worden geïnformeerd. Meer informatie hierover is te vinden op de website van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO).

Eén van de belangrijke wettelijke eisen is dat proefpersonen geïnformeerde toestemming moeten verlenen voor deelname in het onderzoek. Deze toestemming moet schriftelijk worden vastgelegd. In de richtlijn medische hulpmiddelen wordt hiervoor verwezen naar de Verklaring van Helsinki. Door deze schriftelijke toestemming behoudt een proefpersoon het recht op zelfbeschikking en het recht om te bepalen of zijn persoonsgegevens mogen worden gedeeld met de sponsor; de verrichter van het onderzoek. Zeker bij onderzoek dat in de aanloopfase van het medisch hulpmiddel wordt uitgevoerd is er weinig bekend over de daadwerkelijke veiligheidsrisico’s. De fabrikant moet alle informatie hierover vastleggen in het Investigational Medical Device Dossier (IMDD). Dit dossier is onderdeel van de informatie die wordt beoordeeld door de METC. Maar ook de proefpersonen moeten in lekentaal schriftelijk over de bekende risico’s van het product (inclusief het gebrek aan veiligheidsinformatie) worden geïnformeerd, alvorens zij hun toestemming mogen verlenen. Hierdoor kan elke proefpersoon zelf op grond van feiten besluiten of hij wil deelnemen aan het onderzoek en of hij erop wil vertrouwen dat de medische voordelen van het innovatieve product opwegen tegen de risico’s.

Bij het onderzoek door de Erasmus MC was in elk geval geen sprake van een toetsing door een METC en werden de proefpersonen niet vooraf om hun toestemming gevraagd. Dat is regelmatig het geval het met CE gemarkeerde medische hulpmiddelen (hulpmiddelen die zijn toegelaten op de Europese markt). De gedachte is dat een behandeling met een CE gemarkeerd product in de normale behandelpraktijk al is toegestaan. Zeker als er geen extra handelingen worden verricht die al dan niet belastend zijn voor de proefpersoon, worden de onderzoeken niet uitgevoerd in overeenstemming met het Besluit medische hulpmiddelen of de WMO. De patiënt krijgt dus lang niet altijd het recht op zelfbeschikking wat de wet hem verleent. Een ander aspect van de wetgeving met betrekking tot klinisch onderzoek is het verplicht afsluiten van een verzekering. Deze verzekering dekt eventuele gezondheidsschade als gevolg van de behandeling met een onderzoeksproduct. In het NRC artikel worden voorbeelden gegeven van blijvende gezondheidsschade als gevolg van de behandeling.

Voor elk medisch hulpmiddel, ook na markttoelating, geldt dat de risico’s van het gebruik moeten worden afgewogen tegen de risico’s van het niets doen of van een alternatieve behandeling. De arts heeft de verplichting op grond van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) de patiënt te informeren en moet van de patiënt toestemming krijgen voor de ingreep. Dat geldt ook voor implantaten die om cosmetische redenen worden gebruikt. In de uitzending van Sophie in de Kreukels: de penis van 20 september j.l. volgt Sophie Hilbrand een man die, om zijn eigen ego te vergroten, een penisverdikking ondergaat. De man wordt inderdaad gewezen op de risico’s en de voorwaarden: 2 weken na de ingreep geen seks. Iedereen voelt natuurlijk aan dat de man, die 5 keer per dag seks zegt te hebben, dat niet 2 weken gaat volhouden en dus ongeschikt is om de behandeling te ondergaan. Toch pakken de behandelaars hun ethische verantwoordelijkheid niet op. Zij leggen de volledige verantwoordelijkheid neer bij de patiënt, die overduidelijk niet het verstandelijk vermogen heeft om hier gezond over na te denken; met alle medische gevolgen van dien. Geen cosmetische voordelen, ingrijpende medische nadelen. Toch doen wettelijk gezien de behandelaars niets fout. Bij de discussie over Essure en de borstimplantaten speelt de vraag of patiënten volledig en juist worden geïnformeerd over de beschikbare klinische informatie of dat de fabrikant feiten rooskleuriger voorstelt of dat zij niet op de hoogte zijn omdat de behandelaars klachten niet toewijzen aan het product. Vanwege de geweldige marketingmachine van de fabrikanten hebben behandelaars soms zoveel vertrouwen in het product, dat ze vergeten zelf goed naar door de patiënt gemelde klachten te kijken. Ook vanuit deze overweging komt de verplichting voor de fabrikant om postmarket klinisch onderzoek te verrichten, waarbij feitelijke klinische informatie moet worden verzameld.

Ook economische belangen spelen een rol. Veel medische hulpmiddelen worden ontwikkeld door start-ups; bedrijven die worden opgericht door behandelaars die vanuit hun medische praktijk een idee hebben voor een nieuwe behandeltechniek met een medisch hulpmiddel. Er zijn enorme investeringen gemoeid met de commercialisatie van dit idee. Veel start-up bedrijven hebben dan ook externe investeringen nodig. Dergelijke investeringen zijn makkelijker te verkrijgen nadat het product van een CE markering is voorzien. Als er ook aanvullend klinisch bewijs beschikbaar is dat het product succesvol en winstgevend kan zijn, vinden vaak overnames door grote fabrikanten van medische hulpmiddelen plaats, zoals ook de overname van CryoCath door Medtronic. Veel start-up bedrijven redden het niet, omdat CE markering en klinisch bewijs te laat komen. De start-ups hebben er dus belang bij dat er snel klinische gegevens beschikbaar zijn. Niet elke start-up heeft voldoende kennis van de complexe wet- en regelgeving rondom het onderzoek met medische hulpmiddelen. Ook de uitvoerders van het onderzoek, de artsen, hebben vaak geen weet. Daarom is het moeilijk de onwettelijke praktijk te doorbreken en zijn artikelen zoals onlangs gepubliceerd in het NRC nodig om meer ruchtbaarheid te geven aan de ethische normen die moeten worden nageleefd.

Advertenties
No comments yet

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

%d bloggers liken dit: