Skip to content

Ons doel: elke dag een mislukking

9 oktober 2016

 

kwaliteitsmanagement

Iedereen zal onderschrijven dat je moet leren van je fouten. De meesten zijn er ook van overtuigd dat het leren van fouten een belangrijk aspect is van het continu verbeteren. Maar de praktijk is een stuk weerbarstiger. Zelden leiden fouten tot daadwerkelijke verbeteringen. We denken dat het leren heel eenvoudig gaat. Vraag mensen om na te denken over wat ze verkeerd hebben gedaan en vermaan hen om soortgelijke fouten in de toekomst te voorkomen. In ernstige gevallen wordt daaraan ook nog toegevoegd: op straffe van. Deze methodiek is ons met de paplepel ingegoten. Hoe vaak heb je van je geïrriteerde ouders niet gehoord: stop daarmee of anders… Managers nemen dus een goed voorbeeld aan ouders, maar helaas werkt het niet.

Ten eerste leren we op deze manier dat het maken van fouten een persoonlijke tekortkoming is die per definitie kwalijk wordt genomen. De foutcategorie “Procedures niet gevolgd” betekent altijd dat de medewerker de oorzaak is van de fout, maar zelden dat de procedure onjuist is of dat hij van het management niet de benodigde hulpmiddelen en werkomstandigheden heeft gekregen. Omgekeerd, als het project van de manager niet slaagt verschuilen ze zich uit eigenbelang achter vage uitvluchten: “De omstandigheden waren gewoon niet ideaal voor onze plannen”. Ook hierin speelt de angst om persoonlijk verantwoordelijk gehouden te worden voor het falen. Men wil het project zo snel mogelijk achter zich laten waardoor er geen inspanning wordt geleverd om er lering uit te trekken en te bepalen welke gebeurtenissen en effecten hebben geleid tot het mislukken. Daarnaast is een project zelden volledig mislukt. Er zijn elementen die wel gelukt zijn en wel degelijk kunnen worden gebruikt om te verbeteren.

De schuldvraag staat dus in de weg voor een effectief leerproces. De schuldvraag leidt tot een cultuur van psychologische onveiligheid, waarin de voordelen van het leren van fouten niet volledig kan worden gerealiseerd. Waardevolle informatie om daadwerkelijk te verbeteren gaat verloren. Tegenwoordig is Agile helemaal een hype. Maar als we een wendbaar managementsysteem willen invoeren moeten we accepteren dat het mislukken en fouten maken tot de dagelijkse praktijk van het continu verbeteren hoort.

Moeten we dus maar accepteren dat iedereen een spoor van mislukkingen achter zich laat? Laten we toe dat men zich niet meer volledig inspant voor de hoogst mogelijke kwaliteit? Natuurlijk niet, we blijven hoge prestatienormen hanteren. Middelmatigheid is des duivels oorkussen. Daarom is aandacht voor fouten ook cruciaal. Daarom is het essentieel dat er een cultuur is waarbij er ruimte en veiligheid is om toe te geven en te rapporteren over mislukkingen. Hoge prestatienormen en tevens accepteren dat het niet altijd lukt om deze te halen gaan prima samen. Het gaat om de realisatie dat het in het merendeel van de gevallen niet om verwijtbaar handelen gaat. Als je managers vraagt welk deel van de fouten in hun organisatie het gevolg zijn van verwijtbaat handelen, dan rolt daar een percentage van 2 tot hooguit 5% uit. Maar als je ze vervolgens vraagt hoe fouten worden afgehandeld dan geven ze besmuikt toe dat in 70 tot 90% van de gevallen de afhandeling past bij een menselijke fout. Kijk zelf maar eens hoe in jullie organisatie de CAPA’s (corrigerende en preventieve acties) en NCR’s (non-conformity rapporten) worden afgehandeld. Hoe vaak blijft het bij het aanspreken en trainen van de medewerker die verantwoordelijk wordt gehouden voor de fout.

Een geavanceerd inzicht in de oorzaken en de context van het falen zal helpen om de schuldvraag te vermijden en een effectieve strategie te ontwikkelen voor het leren van falen. Hoewel een oneindig aantal dingen mis kan gaan in organisaties, vallen fouten in drie categorieën onder te verdelen: vermijdbare, complexiteit-gerelateerde, en experimenteerfouten.

Vermijdbare fouten in voorspelbare situaties

De meeste fouten in deze categorie kunnen inderdaad worden beschouwd als ‘slecht’. Het gaat meestal om afwijkingen van specificaties en standaard werkvoorschriften in nauw gedefinieerde processen van hoog-volume of routinematige activiteiten in de maakindustrie en dienstverlening. Met de juiste training en ondersteuning moeten werknemers die processen consequent kunnen volgen. Als ze dat niet doen, bewust afwijkend gedrag vertonen, of onoplettend zijn, dan is hun dat aan te rekenen. Maar ondersteuning moet de medewerker er wel bij worden geboden. Het inwerkprogramma moet effectief zijn in het bereiken van de gewenste competentie. De werkvoorschriften moet heldere instructies geven. Goed ontworpen checklists en formulieren kunnen een oplossing bieden.

Onvermijdbare fouten in complexe systemen

Een groot aantal tekortkomingen is te wijten aan de inherente onzekerheid van het werk. De omstandigheden zijn nu eenmaal variabel en zelden volledig begrepen of volledig beheersbaar. Preventief onderhoud kan problemen voorkomen, maar machines geven storingen. Het Toyota Productie Systeem heeft het signaleren van kleine storingen daarom in haar productieproces ingebouwd. Als een operator in een Toyota assemblagelijn een probleem of potentieel probleem ziet, activeert hij een zogenaamd Andon koord. Dat activeert een team dat verantwoordelijk is voor het diagnostisch en probleemoplossend proces. De productie blijft ongehinderd doorlopen als het probleem in minder dan een minuut kan worden opgelost. Anders wordt ondanks het verlies van inkomsten de productie stopgezet totdat de storing is begrepen en opgelost. De catastrofes die hiermee worden voorkomen zijn namelijk vele malen duurder.

Het credo voorkomen is beter dan genezen gaat op voor complexiteit gerelateerde fouten. Risicomanagement activiteiten moeten inzicht bieden in de mate van de complexiteit. Proces capaciteit analyses als onderdeel van de proces kwalificatie bieden informatie over in welke mate het productiesysteem het gewenste resultaat kan bereiken. Statistische procescontrole en monitoring moet informatie bieden of het systeem nog steeds deze prestatienorm weet te bereiken. Dergelijke activiteiten helpen om kleine verstoringen zo spoedig mogelijk op te sporen. Hoog betrouwbaar produceren is namelijk gestoeld op alertheid van de operator en aandacht van de ondersteunende engineers. Te vaak kom ik in organisaties tegen dat de opmerkzaamheid van operators niet wordt gestimuleerd en de engineers in hun ivoren toren nieuwe processen bedenken waarbij de complexiteit onvoldoende wordt beheerst.

Experimenteerfouten

Fouten in deze categorie kunnen als ‘goede’ fouten worden beschouwd, omdat zij waardevolle nieuwe kennis verschaffen. Je kunt ze dus als intelligente mislukkingen beschouwen. Ze ontstaan waar experimenteren noodzakelijk is. Maar ook wanneer de uitkomst niet van tevoren kenbaar is, omdat deze exacte situatie zich nog niet eerder heeft voorgedaan. “Trial and error” is een algemene term voor het soort situaties, maar error is een beetje een verkeerde benaming. Bij een experiment weet je immers niet van te voren wat het resultaat zal zijn. Wel heb je een hypothese of een gewenste uitkomst, maar of de hypothese zal worden bevestigd of het beoogde resultaat zal worden behaald, dat laat zich niet of slechts ten dele voorspellen.

Bij de ontwikkeling van nieuwe producten en processen is ruimte om te experimenteren noodzakelijk. Veel ontwikkelteams worden in de vroege fase van het project al geconfronteerd met een deadline: we willen op dat moment een werkbaar product of proces. Maar als je nog niets weet over de oplossing, je het werkingsmechanisme nog onvoldoende kent en je onvoldoende zicht hebt op alle variabelen die invloed uitoefenen op het resultaat dan kun je onmogelijk voorspellen of de deadline haalbaar is. Verlammende werkdruk is het resultaat. En eigenlijk weten we: dit project heeft een grote kans op mislukken juist omdat het management geen geduld heeft en ons niet de kans geeft om fouten te maken en hiervan te leren. Vaak wordt het kind met het badwater weggegooid, zodra er tegenvallende resultaten zijn. Maar misschien is het wel zo dat projecten waarbij in de aanvangsfase veel ‘mislukte’ experimenten optreden, het snelst tot het gewenste resultaat komen, omdat in deze projecten het meest wordt geleerd. De juiste instelling zou dus moeten zijn: hoe sneller we falen, hoe sneller we zullen slagen. Het beëindigen van projecten bij de eerste teleurstelling is de grootste fout die een organisatie kan maken.

Het bouwen van een leercultuur

Het leren van fouten vraagt dus om het elimineren van faalangst. Zowel bij de uitvoerders als bij het management. Fouten maken mag of moet zelfs, omdat we er veel van kunnen leren. Het leren van fouten getuigt van een grote prestatiedrang. Het afstraffen van fouten getuigt van een angstcultuur.

Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

%d bloggers liken dit: