Skip to content

Opvallend sterftecijfer bij onderzoek behandeling galwegkankerdoor AMC

17 maart 2018

gcp

De afgelopen dagen was er enige ophef over een medische studie onder patiënten met galwegkanker die in 2016 is stopgezet, omdat 14 van de 54 deelnemers tijdens het onderzoek overleden. Dat aantal was veel hoger dan verwacht. De studie stond onder leiding van het AMC in Amsterdam, dat de inspectie niet informeerde over de resultaten.

De leider van het onderzoek is Thomas van Gulik, chirurg en hoogleraar experimentele heelkunde aan de Universiteit van Amsterdam. Op radio 1 legt hij tijdens het radioprogramma 1:1 aan Sven Kokkelman uit dat complicatie en een hoog sterftecijfer tijdens of na de behandeling van galwegkanker niet onverwacht is. De behandeling: galwegafvoer, heeft risico’s. Maar als je geen drainage doet, kan de operatie voor het verwijderen van de tumor niet plaatsvinden. Het doel van het onderzoek was juist om de veiligheid van twee drainagemethoden met elkaar te vergelijken. Daarbij werd een opvallend hoger sterftecijfer gevonden bij één behandelgroep, namelijk bij de leverdrainage. De studie werd onderbroken om onderzoek te doen naar de oorzaken van dit verschil. Een verband met de gebruikte methode voor galwegdrainage kon in de afgelopen anderhalf jaar niet worden gevonden, het kan dus op toeval berusten. Desondanks is het advies afgegeven om met het buisje in de keel te beginnen, en als dat niet mogelijk is, om over te gaan op leverdrainage.

Het AMC heeft, zo wordt aangegeven in een bericht op hun website, wel gemeld dat veertien patiënten zijn overleden tijdens een medisch onderzoek. Het is doorgegeven aan een plaatselijke medisch-ethische toetsingscommissie (METC) en aan de landelijke commissie die zulke onderzoeken controleert, de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO). Dit wordt ook bevestigd door het CCMO. Het overlijden van de proefpersonen niet als calamiteit werd door de onderzoekers en het METC beschouwd maar als verwacht ernstig ongewenst voorval. Alle ernstige ongewenste voorvallen moeten volgens de Leidraad meldingsprocedure ernstige ongewenste voorvallen aan de METC worden gemeld bij de METC en CCMO. Dat is gebeurd. In geval van een calamiteit moet het sterfgeval ook worden gemeld aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Omdat elk sterfgeval afzonderlijk niet als calamiteit werd beschouwd, maar werd verwacht op basis van de bekende risico’s van de behandeling, heeft geen melding naar de IGJ plaatsgevonden. Het CDA en D66 hebben over deze werkwijze in de tweede kamer vragen gesteld. IGJ heeft informatie opgevraagd bij de CCMO. Afhankelijk van de informatie die de gezondheidsinspectie krijgt, wordt besloten tot een vervolgonderzoek.

Dat 14 van de 54 deelnemers tijdens het onderzoek overlijden levert natuurlijk de nodige chocoladeletters op in de media. Maar, zoals de onderzoeker uitlegt, hoeft het sterftecijfer bij risicovolle behandelingen niet per sé opvallend te zijn. Zonder de achtergronden goed te kennen kan er veel ophef worden gemaakt. Media ophef die de zorgvuldigheid waarmee klinisch onderzoek plaatsvindt niet ten goede komt. Openheid is goed, en die is er in dit geval volgens de regels ook geweest. Is er meer openheid nodig? Had IGJ ook moeten worden geïnformeerd? Als dat bijdraagt tot zorgvuldig toezicht, is er geen bezwaar. Maar als dat leidt tot angst voor bureaucratische last, vraag ik mij af of de maatschappij hier wel zo mee is gediend. De beide behandelmethodes die werden onderzocht zijn al vele jaren in gebruik. Als het onderzoeken van dergelijke methodes kan leiden tot de nodige vragen van IGJ of tot ophef in de media kan de behoefte aan het opstarten van dergelijk onderzoek danig worden getemperd.

Advertenties

MHRA richtlijn GXP Data Integrity Guidance and Definitions

12 maart 2018

normen

Op 8 maart werd de definitieve versie van de Medicines & Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) ‘GXP’ Data Integrity Guidance and Definitions gepubliceerd. Het is één van de vele richtlijnen die in de afgelopen jaren zijn gepubliceerd over data integriteit, zie voor een overzicht mijn voorgaande blog. De MHRA richtlijn is grotendeels in overeenstemming met deze richtlijnen.

De conceptversie van de MHRA richtlijn circuleerde al enige jaren; de derde conceptversie stamt alweer uit juli 2016. In totaal 1300 commentaren zijn sindsdien verwerkt tot de definitieve uitgave. Hieraan hebben MHRA inspectoraten vanuit de GMP, GLP, GMP, GDP en GPvP disciplines gewerkt. Dit alles maakt de richtlijn tot een gebalanceerd document dat breed toepasbaar is.

De nieuwe ISO 31000:2018 Risicobeheer – Principes en richtlijnen

17 februari 2018

normen

ISO 31000, ”, werd in 2009 gepubliceerd en heeft een herziening ondergaan. De nieuwe versie is sinds februari beschikbaar.

De belangrijkste wijzigingen voorgesteld in de 2018-versie zijn … Er zijn eigenlijk geen significante veranderingen. De wijzigingen die er zijn, zijn cosmetisch van aard of versterken de boodschap die al in de versie van 2009 werd afgegeven. In principe worden ISO normen om de 5 jaar herzien om aan de nieuwe werkelijkheid te voldoen. En ook al zijn de risico’s in met name de digitale context (fake news, bitcoins, hackers) toegenomen, bleek de opzet van de 2009 norm nog steeds geschikt. De belangrijkste uitdagen bij het opstellen van de nieuwe versie was het vinden van de juiste balans tussen het geven van voldoende gedetailleerde begeleiding en het schrijven van een volledig leerboek. Met dit in gedachten is de tekst gereduceerd tot zijn fundamentele concepten om een korter, duidelijker en beknopter document te maken dat gemakkelijker leesbaar is en toch breed toepasbaar blijft. Veel gecompliceerde taal is eruit gehaald, dus de tekst is helderder en preciezer met de verwachting dat het voor de gebruikers veel gemakkelijker te lezen en eenvoudiger te begrijpen is. Er is overigens een begin gemaakt met een terminologiestandaard en een implementatiehandboek voor verdere verbetering van het begrip en de toepasbaarheid van de norm.

ISO 31000: 2018 biedt meer strategische richtlijnen dan ISO 31000: 2009 en legt meer nadruk op zowel de betrokkenheid van het senior management bij de integratie van risicobeheer in de organisatie. Dit omvat de aanbeveling om een verklaring of beleid te ontwikkelen met een verplichting voor het management om verantwoordelijkheden en bevoegdheden op de juiste niveaus binnen de organisatie toe te wijzen en ervoor te zorgen dat de nodige middelen beschikbaar worden gesteld voor risicobeheer.

De algehele boodschap van ISO 31000 blijft hetzelfde: het beheer van risico’s integreren in een strategisch en operationeel managementsysteem. Maar het bevat ook enkele substantiële verbeteringen, zoals het belang van menselijke en culturele factoren bij het bereiken van de organisatiedoelstellingen en de nadruk op het inbedden van risicobeheer binnen het besluitvormingsproces. Het legt meer nadruk op het creëren van waarde als de belangrijkste drijfveer van risicobeheer. De norm integreert risicobeheer met andere gerelateerde principes zoals continue verbetering, het betrekken van belanghebbenden, leiderschap, het op maat maken van de organisatie en het beschouwen van menselijke en culturele factoren. De inhoud is gestroomlijnd om een open systeemmodel weer te geven dat regelmatig feedback uitwisselt met zijn externe omgeving om te voldoen aan een breder scala aan behoeften en contexten.

Risicobeheer kan binnen een organisatie op een groot aantal manieren worden toegepast. De wijze waarop dit uiteindelijk gebeurt, moet passend zijn bij de interne en de externe context van de organisatie. Risicobeheer moet onderdeel zijn van, en niet los staan van, het doel van de organisatie, bestuur, leiderschap en betrokkenheid, strategie, doelstellingen en activiteiten. Een risicobeheerraamwerk, dat goed is ontworpen en geïmplementeerd, zal ervoor zorgen dat het risicobeheerproces deel uitmaakt van alle activiteiten in de hele organisatie, inclusief besluitvorming, en dat veranderingen in externe en interne contexten adequaat worden vastgelegd. De organisatie moet voortdurend de geschiktheid, adequaatheid en effectiviteit van het risicobeheerkader en de manier waarop het risicobeheerproces is geïntegreerd, verbeteren.

Hopelijk versterkt de duidelijkheid in de vernieuwde norm de toepassing van risicobeheer in de bedrijfsvoering. Veel bedrijven zijn nog op zoek naar een natuurlijke logische maar effectieve toepassing van risicobeheer. Periodieke analyses die resultaten opleveren die niet tot besluitvorming leiden zijn niet een effectieve toepassing van de norm.

Zijn experimenten met stikstofdioxide ethisch aanvaardbaar

30 januari 2018
tags: , ,

De Duitse auto-industrie is opnieuw in opspraak geraakt, nu blijkt dat zij voor experimenten apen en zelfs mensen urenlang de uitlaatgassen van dieselauto’s heeft laten inademen in afgesloten ruimtes. Het nieuws heeft in Duitsland tot grote verontwaardiging, politieke afkeur en excuses van de industrie geleid.

De onderzoeken werden uitgevoerd in opdracht van een Duitse lobby-organisatie, de Europese Onderzoeksvereniging voor Milieu en Gezondheid in de Transportsector (EUGT), die gefinancierd werd door de autoconcerns VW, BMW en Daimler, die onder andere Mercedes-auto’s produceert. De EUGT, die in 2017 werd opgeheven, moest vooral laten zien dat de nieuwe dieselauto’s die als ‘Clean Diesel’ op de Amerikaanse markt gebracht werden, schoon waren en berichten over de schadelijkheid van diesel voor milieu en gezondheid ontkrachten.

Het nieuws over het dierexperimenteel onderzoek met apen werd eind vorige week naar buiten gebracht door The New York Times. De krant putte onder meer uit documenten van een rechtszaak tegen een VW-manager die betrokken was bij het dieselschandaal: de plaatsing van frauduleuze sjoemelsoftware in dieselauto’s waardoor de uitstoot van de schadelijke stikstofoxiden in testsituaties veel lager was dan op de weg. In het Lovelace Respiratory Research Institute in Albuquerque New Mexico werden in 2014 tien Java-apen vier uur lang vastgehouden in afgesloten, glazen hokjes waar de uitlaatgassen van een dieselauto (VW Beetle) in werden geleid. Ter afleiding kregen ze tekenfilmpjes te zien. Het doel van het experiment was om het effect van de uitlaatgassen op de gezondheid van de apen te onderzoeken. Met de resultaten hoopte men uitspraken te kunnen doen over de effecten van vervuiling op de werkplek. Vrachtwagen- en buschauffeurs, voertuigmechanica, lassers of mensen die bij drukke wegen wonen of werken hebben bijvoorbeeld te maken met bijzonder zware stikstofoxideverontreiniging. Het onderzoek is uitgevoerd als onderdeel van een verlaging van de wettelijke stikstofdioxidegrens. Sinds 2010 mag een jaargemiddelde van 40 microgram stikstofdioxide per kubieke meter lucht in Europa niet worden overschreden. Op werkplekken buiten mag de waarde niet groter zijn dan 200 microgram gedurende een periode van een uur. In gesloten ruimtes kunnen de waarden echter aanzienlijk hoger oplopen: tot 950 microgram per kubieke meter lucht.

Bij het humane onderzoek, in opdracht van de EUGT uitgevoerd door de universiteit van Aken, werden 25 jonge gezonde mensen een maand lang één keer per week gedurende drie uur blootgesteld aan wisselende concentraties stikstofdioxide, één van de schadelijke stoffen in uitlaatgassen. Volgens de resultaten had het inademen van het gas geen negatieve gevolgen voor de proefpersonen, zo blijkt uit het onderzoeksrapport uit 2016. De leider van het onderzoek verklaarde tegenover het persbureau DPA dat het onderzoek specifiek gericht was op stikstofdioxide die mensen op hun werkplek binnen krijgen.

De Duitse auto-industrie beseft dat de affaire een nieuwe klap voor haar imago kan betekenen. Volkswagen, dat de leiding gehad lijkt te hebben bij het verstrekken van de onderzoeksopdracht, heeft zich zaterdag voor de dierproeven verontschuldigd. Daimler zegt zich van dit onderzoek te distantiëren en stelt dat het niet strookt met hun waarden en ethische principes en ook BMW distantieerde zich van de studie. VW-president-commissaris Hans Dieter Pötsch noemde wat er gebeurd was  “totaal onbegrijpelijk”. “In naam van de volledige raad van commissarissen distantieer ik me nadrukkelijk van zulke praktijken. De zaak moet volledig opgehelderd worden.”

Ook de Duitse politiek heeft scherp afwijzend gereageerd. “Deze tests op apen en zelfs mensen zijn ethisch op geen enkele manier te rechtvaardigen”, zei Steffen Seibert, de woordvoerder van bondskanselier Merkel (CDU). Demissionair minister van Verkeer Christian Schmidt (CSU) zei “geen enkel begrip” te hebben voor proeven die „niet de wetenschap dienen, maar uitsluitend public relations-doelen.” Minister van Milieu Barbara Hendricks (SPD) noemde de proeven “ongehoord” en “afschuwelijk”. De politieke verontwaardiging is een beetje misplaatst. De commissie die het dieselschandaal onderzocht was al in 2016 op de hoogte gebracht dat uitlaatgassen op dieren waren getest. Zij namen daar toen geen aanstoot aan. Het zijn emoties die worden gevoed door het sjoemelsoftware schandaal. De kwestie is eveneens beladen vanwege de associaties die proeven op mensen en het gebruik van gas in Duitsland nu eenmaal oproepen met de genocide op de joden. Een emotie die in de sensatiemedia al breeduit wordt uitgebuit.

Maar zijn experimenten met stikstofdioxide werkelijk ethisch onaanvaardbaar?

In Duitsland vinden geen experimenten op dieren of op mensen plaats zonder een ethische toetsing. Dit was ook het geval met een experiment uitgevoerd door de arbeidsgeneesheer, sociale en milieudeskundige prof. Thomas Kraus in het universiteitsziekenhuis Aken in 2013. De ethische commissie van het academisch ziekenhuis van Aken , die de studie goedkeurde, omvat artsen, een advocaat met kwalificaties als rechter, een apotheker, een ethicus en een patiëntvertegenwoordiger. De meeste leden van de commissie zijn medewerkers van de universiteitskliniek. Dit is de gebruikelijke samenstelling voor universitaire ethische commissies, zegt prof. Bert Heinrichs van het Instituut voor Wetenschap en Ethiek (IWE) van de Universiteit van Bonn, Deutsche Welle. De Commissie was volledig onafhankelijk in haar beslissingen, met name van de financiers van het uitgevoerde onderzoek.

Ethische commissies zijn bijzonder toegewijd aan het Hippocratische principe dat een medische behandeling patiënten niet mag schaden. Dit geldt in het bijzonder voor geneesmiddelenonderzoek. In het geval van de stikstofdioxide-experimenten werd echter geen medische werkzame stof onderzocht op de proefpersonen, maar een luchtverontreinigende stof. Dat maakt de zaak een beetje ingewikkelder. Hij was daarom niet vergelijkbaar met een onderzoek naar compatibiliteit met geneesmiddelen.

De proefpersonen waren geen patiënten, maar gezonde vrijwilligers. De arts verschijnt in deze specifieke situatie niet als behandelaar, maar als onderzoeker en wetenschapper. De proefpersonen zijn op de hoogte zijn van het experiment, en realiseren zich dat ze geen persoonlijk voordeel uit het onderzoek halen.

De rechtsgrondslag is nog iets dat het geval van de stikstofdioxidestudie onderscheidt van een geneesmiddelenonderzoek. In Duitsland zijn er alleen speciale wettelijke voorschriften voor menselijk onderzoek met medicijnen en medische hulpmiddelen. De ethische commissie heeft het onderzoek dus niet kunnen toetsen tegen wettelijke normen en richtlijnen. Het is ongebruikelijk dat een milieuschadelijke stof wordt getest op de proefpersonen, zelfs bij een minimumconcentratie. Dus veel ervaring is er ook niet. De emoties die nu opspelen vertroebelen het oordeel van de commissie en de ethische discussie over onderzoek met milieuschadelijke stoffen.

Ook in Nederland zijn tussen 2006 en 2012 experimenten met uitlaatgassen uitgevoerd met mensen, zo zegt Paul Borm, hoogleraar toxicologie van de Zuyd Hogeschool in Heerlen. Op vergelijkbare wijze zijn experimenten met sigarettenrook uitgevoerd. Mits de experimenten maar onder de regels van de goede klinische praktijken (GCP) worden uitgevoerd, waartoe een goedkeuring door een Medisch Ethische Toetsing Commissie en een geïnformeerde toestemming van de proefpersoon behoort, is er op ethisch gebied weinig aan te merken op het uitvoeren van dergelijke experimenten. Het verschil tussen het Nederlands en het Duitse onderzoek is dat het Nederlandse onderzoek niet door de auto-industrie is gesponsord. De financiële steun hoeft echter niet direct op belangenverstrengeling te wijzen. Geneesmiddelen onderzoeken worden ook grotendeels door de farmaceutische industrie gefinancierd. Wel nemen regels met betrekking tot transparantie van de resultaten toe, ook negatieve uitkomsten van het onderzoek moeten in de openbaarheid komen. Het Nederlandse onderzoek werd geïnitieerd door het RIVM, die alle resultaten openbaar maakt.

Kortom, de ophef in de media is opgeklopt door de emoties rondom de auto-industrie, maar heeft weinig van doen met onethisch gedrag. Het is spijtig te moeten constateren dat de auto-industrie niet meer adequaat kan reageren op deze emoties. Dat komt de ethische discussie rondom toxicologische experimenten met mensen niet ten goede.

PIP-borstimplantaatschandaal: een verhaal dat verandering teweegbracht

29 januari 2018
tags: ,

medischehulpmiddelen

In de gezondheidszorg kunnen verhalen over het letsel van patiënten soms de aanzet zijn voor positieve verandering. Dit was het geval met het PIP-borstimplantaatschandaal, waarbij besparingsbeslissingen die resulteerden in letsel uiteindelijk leidden tot belangrijke wijzigingen in de Europese regelgeving voor medische hulpmiddelen. In 1965 introduceerde plastisch chirurg Henri Arion borstimplantaten in Frankrijk. Jean-Claude Mas, een voormalig slager, werd medisch verkoopvertegenwoordiger en werkte met Henri Arion samen op dit gebied. Na de dood van Arion als gevolg van een vliegtuigongeluk, lanceerde Mas in 1991 zijn eigen bedrijf Poly Implant Prothese (PIP). Het was het begin van een bedrijf dat in de loop van een periode van 20 jaar ongeveer twee miljoen sets siliconenborstimplantaten zou produceren. Het op siliconen gebaseerde schandaal ontstond toen PIP-implantaten werden gemaakt van goedkopere, industriële siliconen (die niet voor medisch gebruik waren goedgekeurd). Deze implantaten scheurden met een snelheid die het dubbele was van het gemiddelde in de branche. De niet-medische siliconengel veroorzaakte ontstekingen en mogelijk littekenweefsel. Deze implantaten blijven heden ten dage nog vragen oproepen over de mogelijkheid van andere schadelijke langetermijneffecten.

De tijdlijn hieronder vat de belangrijkste punten van het complexe verhaal samen:

  • 1991: PIP gelanceerd door Jean-Claude Mas.
  • 1992: Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) roept op tot een vrijwillig moratorium op gebruik van siliconengel – Implantaten en implantaatverkoop worden stopgezet in de VS.
  • 1994: PIP verkoopt hydrogelimplantaten.
  • 1996: PIP begint met de verkoop van met zoutoplossing gevulde implantaten in de VS.
  • 1997: PIP gemachtigd om medische siliconenimplantaten te produceren.
  • 2000: FDA weigert PIP’s met zoutoplossing gevulde implantaten goed te keuren en waarschuwt voor afwijkingen van “goede productiepraktijken” (GMP) in de PIP-fabriek. Bovendien haalt het bedrijf zijn hydrogelimplantaten van de markt wanneer het niet kan aantonen dat deze veilig zijn.
  • 2001: PIP begint met het gebruik van niet-goedgekeurde (“in-house” -geformuleerde) industriële siliconen in hun implantaten.
  • 2003: De eerste tekenen van juridische problemen en financiële verliezen kunnen worden opgespoord door registraties van bevoegde instanties.
  • 2009: Bezorgdheid ontstond in Frankrijk toen chirurgen abnormaal hoge ruptuurcijfers begonnen te melden, resulterend in een stortvloed van juridische klachten en het faillissement van het bedrijf. Bovendien wordt de Britse regelgevende instantie gewaarschuwd voor een aantal medische claims.
  • 2009: Het Bredase bedrijf Rofil Medicals wordt failliet verklaard. Het bedrijf verkocht de Franse PIP-implantaten onder de naam M-implants in onder meer Nederland, Engeland en Brazilië. In Nederland gaat het om 2737 borstprotheses. De implantaten zijn sinds 2010 in Nederland verboden. Eigenaar R. Schreuder zette de bedrijfsactiviteiten door onder de naam Philoderm Aesthetics. Philoderm werd op 1 april 2011 failliet verklaard. De eigenaar is intussen op het eiland Cyprus een nieuw bedrijf gestart onder de naam Rofil Medical Implants.
  • 2010: Aangemelde instantie TÜV Rheinland gaf een kwaliteitscertificaat af voor het productieproces dat de PIP tot maart 2010 gebruikte. Dit gold echter niet voor het type siliconen dat werd gebruikt.
  • 2010: PIP wordt failliet verklaard nadat het Franse medische veiligheidsagentschap zijn implantaten had teruggeroepen.
  • 2011: De Franse overheid heeft aanbevolen dat 30.000 vrouwen met PIP-implantaten de implantaten als voorzorgsmaatregel verwijderen.
  • 2011: Een nieuw bedrijf onder de naam France Implant Technologie (FIT) wordt geregistreerd door Mas’ zoon Nicolas Lucciardi, en dochter Peggy Lucciardi. In het bedrijfsplan wordt Mas genoemd als een “technisch-commerciële adviseur” en wordt omschreven als “een creatief genie”. Twee voormalige PIP-managers worden genoteerd op leidinggevende posities in het bedrijf. Met het doel implantaten naar de “Europese, Zuid-Amerikaanse en Chinese markten” te exporteren. Er werd een investering van 2 miljoen euro gepland om de voormalige PIP-fabriek weer in gebruik te nemen, met het doel 400 implantaten per dag te produceren met ongeveer 20 werknemers. Maar Nicolas Lucciardi zei dat het project is ingestort als gevolg van berichtgeving door de media over het schandaal.
  • 2012: Jean-Claude Mas, de oprichter van Poly Implant Prothese wordt gearresteerd terwijl Frankrijk een onderzoek start naar het schandaal.
  • 2013: Mas wordt vier jaar lang naar de gevangenis gestuurd, krijgt een boete van 75.000 euro en wordt levenslang verbannen van het werken in medische diensten of het runnen van een bedrijf. Mas wordt ook geconfronteerd met twee aanvullende lopende rechtszaken, een voor onvrijwillige doodslag en een andere in verband met de financiële gevolgen van het schandaal.
  • 2016: het vonnis van Mas wordt bevestigd door het hof van beroep.
  • Januari 2017: De aangemelde instantie TÜV Rheinland, dat de omstreden siliconen goedkeurde, is daarvoor aansprakelijk gesteld door een Franse rechter. TÜV moet in totaal 60 miljoen euro betalen aan 20.000 vrouwen uit 14 landen. Op 22 juni oordeelt het Bundesgerichtshof dat TÜV Rheinland geen schadevergoeding hoeft te betalen.
  • 25 mei 2017: nieuwe European Medical Devices Regulation (MDR) wordt gepubliceerd en van kracht, met een overgangsperiode van 3 jaar

Het PIP-schandaal heeft heel hard aangetoond hoe het systeem tekortschoot in het borgen van patiëntveiligheid. Het systeem was dan ook opgezet om de vrije handel van medische hulpmiddelen tussen de Europese lidstaten te bevorderen. Als gevolg van het schandaal begon de Europese Commissie aan een volledige herziening van de regelgeving voor medische hulpmiddelen met als doel een hoog niveau van veiligheid te bieden en het vertrouwen van het publiek te herstellen. De Europese verordeningen betreffende medische hulpmiddelen ((EU) 2017/745 en 2017/746) worden in 2017 gepubliceerd en omvatten de volgende wijzigingen:

  • Uitbreiding van de reikwijdte van regelgeving voor medische hulpmiddelen met cosmetische / esthetische hulpmiddelen.
  • Strengere eisen voor naleving door fabrikanten om de veiligheid van patiënten te waarborgen.
  • Creëren van een Europees register waar fabrikanten zich moeten registreren en de hulpmiddelen die ze op de EU-markt brengen; het doel van het register is om de traceerbaarheid te garanderen door middel van unieke hulpmiddelenidentificatie.
  • Grotere transparantie is vereist in de hele supply chain van hulpmiddelen.
  • Oprichting van een EU-portaal waar fabrikanten ernstige gebeurtenissen en corrigerende maatregelen moeten melden om het risico op herhaling te verminderen.
  • Verhoogde rechten en verantwoordelijkheden voor aangemelde instanties.

Consistentie, met een vleugje flexibiliteit – het recept voor succesvolle SOP’s

1 januari 2018

kwaliteitsmanagement

Zo op het einde van het jaar kijk je terug op je blog. Welke bijdragen worden er nu veel gelezen? Blijkbaar zijn we erg geïnteresseerd in validatie en kwalificatie, want bijdragen die hierover gaan scoren altijd hoog. Maar een andere opvallende, vind ik zelf, zijn bijdragen over vereiste documenten in managementsysteemnormen. Blijkbaar zijn we nog steeds druk bezig met het schrijven van Standard Operating Procedures (SOP’s, standaard werkvoorschriften). Dat terwijl we praten over verminderde regeldruk en agility in de organisatie, de High Level Structure van ISO het aantal vereiste documenten tot nul heeft teruggebracht en we meer zelfsturende teams willen.

Oké, de meeste lezers zitten in een gereguleerde industrie waarin formeel geschreven SOP’s nog steeds worden vereist door zowel de Food & Drug Administration (FDA) als de European Medicines Agency (EMA). Hoewel de term standaard ‘business as usual’ suggereert, is er absoluut niets standaard aan wat ze vertegenwoordigt. De standaard is al vastgelegd in wetgeving, richtlijnen van de overheid en internationale normen, waaronder de kwaliteitsmanagementstandaarden. SOP’s geven de invulling van die standaarden weer afgestemd op de specifieke omstandigheden van het bedrijf. Daarmee laat je dan aan inspecteurs zien dat je de wettelijke vereisten of de normeisen hebt begrepen. De laatste paar jaar waren SOP-tekortkomingen echter één van de belangrijkste bevindingen in inspecties van fabrikanten van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen. Bijna elke tekortkoming die in de 483s en waarschuwingsbrieven van de FDA is geïdentificeerd, kan worden teruggevoerd op tekortkomingen in SOP’s of een gebrek aan naleving ervan. Als zodanig kan het volledige kwaliteitsmanagementsysteem van een organisatie ernstig worden aangetast als gevolg van SOP-defecten of slecht beheer van de gerelateerde processen.

SOP’s worden gebruikt om de bedrijfsprocessen te definiëren, maar kunnen worden gebruikt voor vrijwel alles waarvoor instructies nodig zijn: bedieningsvoorschriften, protocollen, werkinstructies, et cetera. SOP’s kunnen breed zijn en van invloed zijn op een multinational, of kunnen gericht zijn op één specifiek proces in een MKB bedrijf. Het detailniveau varieert hierdoor sterk. Sommige zijn misschien zo simpel als een tekening die beschrijft waar dingen moeten worden geplaatst (de bouwpakketten van IKEA). SOP’s kunnen heel technisch van aard zijn voor gecompliceerde en kritische procedures, waardoor ze de hoogste mate van detaillering van het hoe vereisen: denk aan procedures voor het gereedmaken van een vliegtuig voor de volgende vlucht. Als tegenhanger zijn er procedures die op een abstractere manier het wie-doet-wat-wanneer-en-waarom beschrijven. Bedrijfsbeleid wordt over het algemeen niet beschouwd als SOP’s, omdat het meer gedragsrichtlijnen zijn dan specifieke stapsgewijze instructies.

Het belangrijkste voordeel van een SOP is het documenteren van stappen. Dit is handig:

  • Bij het delen van informatie met anderen, vooral voor trainingsdoeleinden.
  • Om een bedrijf te beschermen tegen verlies van bedrijfskennis wanneer mensen vertrekken.
  • Als een naslagwerk voor een taak die niet vaak genoeg wordt uitgevoerd om op basis van geheugen uit te voeren.
  • SOP’s zijn vaak het enige gedocumenteerde verslag van hoe het werk is gedaan.

Een SOP is een levend document dat zich moet aanpassen aan de behoefte van de gebruikers. En als het niet de mening van gebruikers is, is het de omgeving waarin zij hun werk moeten uitvoeren die voortdurend evolueert en nieuwe eisen oplegt. Ondanks dat we praten over het verminderen van de regeldruk is deze in de afgelopen jaren alleen maar toegenomen, zo bewijst de nieuwe versie van de ISO 13485 en de nieuwe Europese medische hulpmiddelen verordening. Een SOP, die een ‘standaard’ zou moeten zijn, bevindt zich in een continue stroom van wijzigingen. Maak een SOP beoordelingsproces, waarbij gebruikers en belanghebbenden een stem kunnen hebben. In een Lean-organisatie is standaardisatie en structuur van cruciaal belang, maar vergeet niet dat situaties veranderen. U kunt vandaag een goed proces maken, maar een verandering in klantgedrag maakt het morgen alweer overbodig. Als het proces in staat is om te veranderen zonder een extreme hoeveelheid werk, voelen mensen zich er minder door opgesloten. Veel documentbeheersprocedures zijn te tijdrovend, waardoor de SOP’s niet meer afgestemd zijn op de actuele behoefte of niet meer de actuele werkwijze weerspiegelen. Houd de standaardwerkvoorschriften actueel. Verouderde SOP’s verliezen geloofwaardigheid en worden niet gebruikt. En als ze worden gebruikt, vormen ze vaak een probleem. Maak daarom wijzigingen in een SOP eenvoudig, maar gecontroleerd. Informeer de gebruikers en belanghebbenden over alle wijzigingen in de SOP, zodat ze hun werkwijze erop kunnen aanpassen.

Schrijf SOP’s niet om alles te documenteren, maar beknibbel er ook niet op. Zorg ervoor dat het detailniveau overeenkomt met de vereisten. Te weinig informatie en de SOP wordt op meerdere manieren geïnterpreteerd, waardoor ze haar waarde als standaard verliest. Hoe routinematiger de werkzaamheden, hoe meer detail er meestal nodig en mogelijk is om te voorkomen dat er onjuiste vrijheden worden genomen. Beschrijf de standaard werkwijze in beknopte stappen. Te veel details en een onlogische volgorde van de informatie maakt de SOP onleesbaar, waardoor ze niet kan worden nageleefd. Schrijf de SOP ook voor de gebruiker. Gebruik de taal en terminologie die de gebruiker begrijpt. SOP’s schrijven voor inspecteurs leidt bijna altijd tot compliance problemen en dus opmerkingen van de inspecteur.

Zorg ervoor dat SOP’s worden gevolgd. Om dit te bereiken, zijn mogelijk audits vereist. Maar houd dit in gedachten: als mensen klagen over de SOP’s of ze meestal niet volgen, is dit normaal gesproken een teken dat het proces grote tekortkomingen heeft. Vereis naleving, maar verander de SOP als deze niet klopt.

Eén van de veel voorkomende opmerkingen bij SOP’s is dat ze als te beperkend kunnen worden ervaren en er wordt gedacht dat ze de flexibiliteit en creativiteit op de werkplek verminderen. Deze gedachte komt het meest voor bij kenniswerk waarvoor verbeeldingskracht vereist is, zoals bij R&D en engineering. Standaardwerkwijzen kunnen inderdaad een belemmering vormen voor innovatie en initiatief als ze onvoldoende ruimte bieden om situationeel te handelen. Het hebben van één enkele standaard creëert organisatorische uitdagingen omdat het lijkt alsof het de autonomie beperkt. Maar het creëert eigenlijk vrijheid binnen een structuur. Standaardwerkwijzen bieden ook rust en ruimte in de bedrijfsvoering omdat ze de variatie in de bedrijfsvoering wegnemen. Iedereen weet wat hij van een ander mag verwachten en wat de ander van hem kan verwachten. Deze voorspelbaarheid geeft efficiëntie die kan worden gebruikt om omgevingsalert te zijn en adequaat te reageren op onverwachte omstandigheden. Als flexibiliteit vereist is, bouw dat dan in. Zet op de juiste momenten beslissingspunten in om meer speelruimte te bieden. Gebruik slimme SOP’s om operationele consistentie, betrouwbaarheid en lage kosten te bereiken en gebruik ze tegelijkertijd als een basis voor het creëren van unieke oplossingen voor elke klant op basis van een diep begrip van hun behoeften. Klantgerichtheid in SOP’s  is een krachtige combinatie van standaard werkwijzen en ruimte voor autonomie.

SOP’s kunnen op verschillende wijzen worden gecombineerd in projecten. Flexibele methodologieën die verschillende SOP’s en andere vereisten combineren tot een raamwerk leveren de grootste kans op het behalen van projectsucces. Een goede methodologie moet ook eenvoudig en schaalbaar zijn, zodat deze geschikt is voor gebruik in verschillende omstandigheden. Elk project dat door een organisatie wordt uitgevoerd is per definitie uniek. Daarom moet de door de organisatie gebruikte methode voldoende flexibiliteit bieden. De PMBOK®-gids beschrijft het als volgt: “Goede praktijk betekent niet dat de beschreven kennis altijd uniform moet worden toegepast op alle projecten. De organisatie en/of het projectmanagementteam is verantwoordelijk voor het bepalen wat geschikt is voor een bepaald project.”

Voor het management betekent dat als er in de SOP’s meer ruimte wordt geboden voor autonomie dat ze minder kunnen sturen door het opleggen van standaarden. Zij moeten meer leiderschap tonen door het creëren van de juiste cultuur, passend bij de normen en waarden die noodzakelijk zijn om de bedrijfsdoelstellingen te halen. Door op de juiste momenten controle- en beslismomenten in te bouwen kunnen ze voldoende toezicht uitoefenen op de naleving. Dit toezicht moet op zijn beurt ook niet weer beperkend of verlammend gaan werken. Het gaat om het beantwoorden van de vraag of de organisatie de goede dingen doet en de dingen goed doet zonder dat dat altijd op dezelfde standaard wijze gebeurt. Het gaat om het bereiken van de effectiviteit en de efficiëntie, niet om het bereiken van militaire doctrine van command en control.

Gebruik van geharmoniseerde normen bij klinische evaluatie

28 december 2017

medischehulpmiddelen

Met de komst van MEDDEV 2.7/1 Klinische Evaluatie revisie 4 worden over het algemeen klinische gegevens vereist om aan te tonen dat een medisch hulpmiddel voldoet aan de algemene veiligheid en prestatie-eisen (bijlage I van de medische hulpmiddelenverordening; essentiële eisen in bijlage I van de medische hulpmiddelenrichtlijn). Dat betekent dat er sindsdien over het algemeen klinisch onderzoek zal moeten worden verricht om voldoende bewijs van overeenstemming te kunnen overleggen. Echter in sectie 10.3 van de MEDDEV wordt aangegeven dat onder bepaalde voorwaarden hulpmiddelen geen klinische gegevens vereisen voor het aantonen van overeenstemming. Daarvoor moet in het klinische evaluatieverslag een rechtvaardiging beschikbaar zijn, met inachtneming van de specifieke interactie tussen het hulpmiddel en het lichaam, de beoogde klinische prestaties en de claims van de fabrikant.

  • Een rechtvaardiging moet gebaseerd zijn op de output van het risicomanagementproces. De rechtvaardiging omvat een evaluatie van klinische achtergrondgegevens die uit de literatuur zijn vastgesteld, en een beoordeling van hun relevantie voor het hulpmiddel dat wordt geëvalueerd.
  • Overeenstemming met de essentiële eisen op basis van prestatie-evaluatie, bench-testing en pre-klinische evaluatie in afwezigheid van klinische gegevens is naar behoren onderbouwd.

Op basis hiervan zou men kunnen stellen dat wanneer geen restrisico’s worden gerapporteerd in het risicomanagementrapport, gebruik van relevante geharmoniseerde normen voldoende moet zijn om overeenstemming met de algemene veiligheid en prestatie-eisen aan te tonen. Het gebruik van normen (geharmoniseerd of niet geharmoniseerd) is vrijwillig en de fabrikant is vrij om de methode te kiezen die hij wil gebruiken om aan te tonen dat het hulpmiddel voldoet aan de essentiële vereisten. Deze methode moet worden gemotiveerd en wordt onderworpen aan beoordeling en goedkeuring door de aangemelde instantie (Notified Body). Met betrekking tot het gebruik van geharmoniseerde normen om te komen tot een aanvaardbare uitkomst van de risico-baten evaluatie geven het NBRG consensus document over de interpretatie van EN ISO 14971: 2012 (okt 2014) en de ISO/TR 24971: 2013 “Medische hulpmiddelen- Richtlijn voor de toepassing van ISO 14971” aanwijzingen. Als een geharmoniseerde norm een specifieke testmethode en specifieke acceptatiecriteria heeft die een specifieke gevaarlijke situatie en de daarmee verband houdende klinische risico’s aanpakt, dan kan, mits het hulpmiddel voldoet aan de acceptatiecriteria, het resterend risico worden aanvaard.

Om volledig op geharmoniseerde normen te kunnen vertrouwen moeten er voor alle gevaarlijke situaties en klinische risico’s geharmoniseerde normen zijn die deze in voldoende mate adresseren. Dat betekent ook dat een risicoanalyse van de fabrikant volledig inzicht moet verschaffen in alle klinische gevaren en de daarmee verband houdende risico’s. De aangemelde instantie zal dus moeten beoordelen of de risicoanalyse in voldoende mate is uitgevoerd. De geharmoniseerde normen moeten vervolgens alle geïdentificeerde gevaren en risico’s aanpakken, anders zijn ze slechts ten dele geschikt en moet voor de overige gevaren nog steeds klinisch onderzoek plaatsvinden.

Naast dat geharmoniseerde normen alle gevaarlijke situaties en risico’s moeten afdekken, moeten de geharmoniseerde normen ook alle prestaties en claims omvatten die door de fabrikant in het technisch dossier, de gebruiksaanwijzing en het promotiemateriaal zijn opgenomen. Ook alle van toepassing zijnde veiligheids- en prestatie-eisen zoals in bijlage I opgenomen (waaronder biocompatibiliteit, sterilisatie, verpakking, elektrische veiligheid, constructieveiligheid, etikettering,  enzovoort) moeten kunnen worden afgedekt met behulp van geharmoniseerde normen. Ook moeten de geharmoniseerde normen wel als ‘state of the art’ kunnen worden beschouwd. In principe is dit het uitgangspunt van geharmoniseerde normen, maar van tijd tot tijd worden nieuwe of herziene geharmoniseerde (en niet-geharmoniseerde) normen uitgegeven. Dit komt omdat productexperts tot de conclusie zijn gekomen dat de oude normen niet langer de nieuwste stand van de techniek weerspiegelen. Deze situatie kan te wijten zijn aan nieuwe klinische omstandigheden, nieuwe interpretaties, aanvullende tests om bepaalde risico’s te verminderen, nieuwe klinische ervaringen, enzovoort. Van fabrikanten wordt verwacht dat zij op de hoogte zijn van de impact van nieuwe en herziene normen met betrekking tot de veiligheid en prestaties van hun hulpmiddelen.

Tenslotte moeten ongewenste voorvallen als gevolg van het gebruik van het medisch hulpmiddel kunnen worden uitgesloten. Dat is onmogelijk met behulp van geharmoniseerde normen. Vandaar dat een evaluatie van de beschikbare klinische literatuur vereist is. Dit is alleen mogelijk als de volwassenheid van de technologie kan worden aangetoond met voorlopers die al enige tijd op de markt zijn en waarbij voldoende veiligheids- en prestatiegegevens bekend zijn.

Conclusie: het is niet onmogelijk, maar slechts in zeldzame gevallen is het mogelijk om zonder klinische gegevens en puur op basis van aantoonbare overeenstemming met geharmoniseerde normen een medisch hulpmiddel op de markt te krijgen en houden. Om het product op de markt te houden moet Post-Market Surveillance (PMS) worden uitgevoerd. De hierin verzamelde gegevens moeten in periodieke klinische evaluaties worden beoordeeld. Hieruit moet blijken dat het gebruik van geharmoniseerde normen nog steeds voldoende is als enig bewijs van overeenstemming, of dat alsnog een Post-Market Clinical Follow-up (PMCF) studie moet worden uitgevoerd. De aangemelde instantie zal voorafgaand aan de vernieuwing van een CE-certificaat verifiëren dat het technisch dossier is bijgehouden en bijgewerkt om de huidige stand van de techniek weer te geven. In het bijzonder moet het dossier worden bijgewerkt om rekening te houden met nieuwe, toepasselijke normen (of herzieningen daarvan) en eventuele productwijziging. De risicoanalyse en de klinische evaluatie moeten hiermee zijn bijgewerkt.