Spring naar inhoud

Derde editie van ISO 14971 – Wat gaat er veranderen

3 september 2019

normen

Afgelopen maand is ISO Guide 63:2019 “Richtlijn voor de ontwikkeling en opname van veiligheidsaspecten in internationale normen voor medische hulpmiddelen” gepubliceerd. Dat zal fabrikanten weinig interesseren, want de norm is bedoeld voor auteurs van normen. Het geeft richtlijnen over welke termen moeten worden gehanteerd in nieuwe normen. Maar deze publicatie kan worden gezien als vooraankondiging van de nieuwe normen voor risicomanagement: ISO 14971 “Medische hulpmiddelen – Toepassing van risicomanagement voor medische hulpmiddelen” en het bijbehorende technische rapport ISO TR 24971 “Medische hulpmiddelen- Richtlijn voor de toepassing van ISO 14971”. Ik schreef hierover vorig jaar een blog.

De derde editie van ISO 14971 is nu beschikbaar als definitief concept (FDIS). Deze nieuwe versie van ISO 14971 zal waarschijnlijk worden gepubliceerd als ISO 14971:2019. Het is een evolutionaire ontwikkeling van ISO 14971:2007, in plaats van een breuk met de eerder gebruikte concepten.

Toen ISO 14971 voor het laatst werd herzien in 2007, bracht het Europees Comité voor Standaardisatie een Europese Normatieve (EN) versie uit, die hiaten identificeerde tussen de internationale norm en de Europese regelgeving. EN ISO 14971:2012 belicht zeven controversiële afwijkingen waarbij Europese regelgevers vonden dat de norm niet voldoet aan de Richtlijn Medische Hulpmiddelen. Volledige overeenstemming met de Europese verordening medische hulpmiddelen is niet bereikt vanwege de belangen van overige gebieden. Het nieuwe ontwerp bevat echter wijzigingen die een aantal van de afwijkingen in EN ISO 14971:2012 aanpakken. Hieronder wordt elk van de 7 afwijkingen vermeld en worden hyperlinks naar voorgaande blogs die elke individuele afwijking uit de ISO 14971:2012 bespreken. De derde editie van ISO 14971 moet vijf van deze zeven afwijkingen afhandelen.

  • Verwaarloosbare risico’s – Het woord ‘te verwaarlozen’ stond slechts op één plaats in de hoofdtekst van de norm als een opmerking met betrekking tot bijlage D.8. In het concept werd bijlage D verwijderd en verplaatst naar ISO TR 24971 en de opmerking werd verwijderd uit clausule 3.4 – nu clausule 4.4 in het concept. Deze afwijking moet volledig zijn opgelost door het ontwerp.
  • Risicoacceptatie – Clausule 7 werd hernummerd tot clausule 8 in het ontwerp, maar de titel van deze clausule werd ook gewijzigd van “Evaluatie van de aanvaardbaarheid van de algehele restrisico’s” in “Evaluatie van de algehele restrisico’s.” Als u echter de clausule leest verwijst het nog steeds naar het bepalen van de aanvaardbaarheid van risico’s. In noot 2 van bijlage ZA van het ontwerp wordt bepaald dat het vaststellen van een aanvaardbaar risico in overeenstemming moet zijn met de essentiële eisen 1, 2, 5, 6, 7, 8, 9, 11 en 12 van de richtlijn. Deze afwijking moet volledig zijn opgelost door het ontwerp.
  • ALARP versus “Voor zover mogelijk” – De Europese Commissie is van mening dat het concept van “ALARP” economische overwegingen inhoudt, en sommige bedrijven hebben financiële mogelijkheden gebruikt als reden om bepaalde risicocontroles niet te implementeren. ALARP is verwijderd uit de toelichting in de clausule van het risicobeheerplan en door bijlage D.8 te verplaatsen naar ISO / TR 24971 en opmerking 1 toe te voegen in bijlage ZA. Deze afwijking moet volledig zijn opgelost door het ontwerp.
  • Risico-baten analyse – De tegenstrijdigheid in de vereisten tussen ISO 14971 en de MDD, die betrekking heeft op het bepalen wanneer een risico-baten analyse moet worden uitgevoerd, is niet bijgewerkt. Deze afwijking wordt niet opgelost door het ontwerp. Bedrijven die producten met CE-markering op de markt brengen, moeten een risico-baten analyse uitvoeren voor alle resterende risico’s en alle individuele risico’s, ondanks de formulering van de norm.
  • Risicobeheersing – De tegenstelling tussen ISO 14971 en de MDD met betrekking tot het bepalen wanneer risicobeheersmaatregelen moeten worden ingevoerd. ISO 14971 geeft fabrikanten de optie om geen risicobeheersmaatregelen te nemen als het individuele risico acceptabel is, terwijl de MDD vereist dat risicobeheersing voor alle risico’s wordt geïmplementeerd, tenzij de risicobeheersing extra risico’s creëert die de algehele risico’s vergroten of de risicobeheersing de risico’s niet daadwerkelijk verder vermindert. Deze afwijking wordt niet opgelost door het ontwerp. Bedrijven die CE-markering willen toepassen moeten risicobeheersing voor alle individuele risico’s implementeren, ondanks de formulering van de norm.
  • Opties voor risicobeheersing – De bedoeling van clausule 6.2 in ISO 14971:2007 was waarschijnlijk hetzelfde als de MDD. De Europese Commissie heeft het ontbrekende woord ‘constructie’ echter als belangrijk aangemerkt. Om misverstanden te voorkomen, heeft het TC210-comité daarom de formulering van Verordening (EU) 2017/745 overgenomen. Deze afwijking moet volledig zijn opgelost door het ontwerp.
  • IFU-validatie – Nogmaals om misverstanden te voorkomen, heeft het TC210-comité de formulering van Verordening (EU) 2017/745 overgenomen. De voorbeelden van informatie voor de veiligheid (d.w.z. waarschuwingen, voorzorgsmaatregelen en contra-indicaties) zijn echter niet opgenomen. Hopelijk bevat de definitieve versie van de 3e editie deze voorbeelden. Clausule 8, evaluatie van het algehele restrisico, werd ook geherformuleerd om te vermelden dat: “de fabrikant beslist welke resterende risico’s moeten worden bekendgemaakt en welke informatie in de begeleidende documentatie moet worden opgenomen om die resterende risico’s bekend te maken.” Deze afwijking moet volledig zijn opgelost door het ontwerp.

Het is onzeker of het Europees Comité voor Standaardisatie vindt dat de oorspronkelijke afwijkingen zijn opgelost totdat de Europese Commissie de EN versie publiceert. Aangenomen kan worden dat de EU van mening is dat de eisen van de MDR met betrekking tot risicobeheer slechts gedeeltelijk worden afgedekt door de derde editie. Dit betekent dat er opnieuw een dreiging is van aanvullende eisen en normatieve interpretaties in de Z-bijlagen, wat zou kunnen leiden tot de publicatie van EN ISO 14971:2020. Gezien de achterstand bij het Europees Comité voor Standaardisatie bij het harmoniseren van standaarden is er nog geen nieuwe EN-versie van de standaard in de maak, dus enige duidelijkheid kan wel op zich laten wachten.

Tegelijkertijd heeft ISO ook ISO TR 24971 herzien, die ook beschikbaar is als concept. Deze “verklarende norm” wordt steeds belangrijker omdat deze nu enkele van de niet-normatieve bijlagen van de oude ISO 14971 bevat. Veel nuttige bijlagen zijn dus verplaatst naar ISO 2497. Dit maakt ISO 14971 gestroomlijnder, maar dwingt fabrikanten om een tweede norm te kopen. In ISO 14971 blijven maar 3 bijlagen over:

  • Rationale voor de vereisten (voorheen bijlage A)
  • Risicomanagementproces voor medische hulpmiddelen (voorheen bijlage B)
  • Fundamentele concepten voor risico (voorheen bijlage E)

Voordeel (“Benefit”)

Nieuw is de definitie voor Benefit:

Positieve impact of gewenste uitkomst van het gebruik van een medisch hulpmiddel op de gezondheid van een individu, of een positieve impact op patiëntmanagement of volksgezondheid.

Bron: ISO 14971, 3e editie

Voorbeelden van deze voordelen zijn:

  • Sneller herstel, vollediger herstel
  • Genezen met minder bijwerkingen
  • Nauwkeuriger diagnose
  • Betere openbare gezondheidszorg

Dit maakt duidelijk dat het voordeel verwijst naar een medisch voordeel en niet bijvoorbeeld naar een hoger economisch voordeel voor de fabrikant.

De norm stelt niet echt nieuwe eisen. De nieuwe ISO TR 24971 breidt de richtlijnen voor het bepalen van voordelen en criteria voor risico-batenanalyses uit en biedt specifieke voorbeelden van dit soort beslissingen.

Overigens blijf ik spreken van een risico-batenanalyse. In de norm is risk/benefit analysis gewijzigd in benefit/risk analysis, maar baten-risicoanalyse vind ik niet lekker bekken. Vergeef me deze eigenwijsheid.

State of the Art

Het blijft de taak van het management  om het risicobeleid te bepalen. Dit moet gebaseerd zijn op de stand van de techniek. De derde editie van ISO 14971 voegt ten minste een definitie van de term “state of the art” toe:

Ontwikkelde fase van technische bekwaamheid met betrekking tot producten, processen en diensten, op een bepaald moment gebaseerd op de relevante geconsolideerde bevindingen van wetenschap, technologie en ervaring

Bron: ISO 14971, 3e editie

Deze stand van zaken kan niet worden vergeleken met de stand van de wetenschap. In plaats daarvan is het meer in overeenstemming met algemeen aanvaarde technische en medische “goede praktijken”.

Een nieuw kenmerk van de derde editie van ISO 14971 is dat de fabrikanten acceptatiecriteria kunnen definiëren voor de evaluatie van individuele risico’s die verschillen van die welke worden gebruikt voor de evaluatie van het totale resterende risico. De acceptatiecriteria voor de individuele risico’s kunnen worden gebruikt om te beslissen over de noodzaak van risicobeheersmaatregelen. De acceptatiecriteria voor het totale risico kunnen worden gebruikt om te beslissen of het product in de handel kan worden gebracht.

IT-beveiliging in omvang

De derde editie van ISO 14971 omvat expliciet risico’s als gevolg van onvoldoende “gegevens- en systeembeveiliging”. Het definieert echter geen specifieke vereisten.

Hoewel het afwegen van medische voordelen tegen ‘veiligheidsrisico’s’ zinvol is, kan het afwegen van medische voordelen tegen ‘beveiligingsrisico’s’ tot verwarring leiden. Een verhoogde beveiliging kan zelfs negatieve effecten hebben op de veiligheid.

Redelijkerwijs te voorzien misbruik

ISO 14971:2019 voegt de expliciete vereiste toe om redelijkerwijs te voorzien misbruik te analyseren. Het definieert dit “redelijkerwijs te voorzien misbruik” als volgt:

Gebruik van een product of systeem op een manier die niet door de fabrikant is bedoeld, maar die kan voortvloeien uit gemakkelijk voorspelbaar menselijk gedrag

Bron: ISO 14971, 3e editie

Dergelijk misbruik kan opzettelijk of onopzettelijk zijn. Een voorbeeld is bijvoorbeeld het gebruik van een medisch hulpmiddel zonder eerst de gebruiksaanwijzing aandachtig te lezen.

Veiligheidskenmerken

De eisen met betrekking tot de veiligheidskenmerken zijn niet gewijzigd, maar wel in een afzonderlijk hoofdstuk ondergebracht. De fabrikanten moeten deze kenmerken, die essentieel zijn voor de veiligheid van het hulpmiddel, kwalitatief en kwantitatief vastleggen – bij voorkeur met limieten. Alle IEC 60601-1-experts zullen onmiddellijk denken aan de essentiële prestatiekenmerken. En terecht!

Restrisico

Een andere belangrijke verandering van ISO 14971 betreft hoe om te gaan met resterende risico’s die overblijven na implementatie van beheersmaatregelen. Volgens de norm moeten fabrikanten:

  • De methode beschrijven voor het evalueren van het totaal aan resterende risico’s.
  • Criteria definiëren voor de aanvaardbaarheid van individuele risico’s en het totale restrisico.
  • Een risico-baten beoordeling uitvoeren op individuele restrisico’s die niet aan de criteria voldoen, en op het totale restrisico.
  • Processen implementeren om de risicomanagementdocumentatie continu bij te werken, inclusief de productie- en postproductiegegevens.

Het is belangrijk op te merken dat bij het evalueren van het resterende risico, het accepteren van veel kleine risico’s één groot risico kan vormen.

Productie- en postproductie-eisen

De meest voor de hand liggende verandering heeft betrekking op risicobeheer in productie en de post-productiefase, d.w.z. de post-market fase. De vereisten lijken sterk op die van de MDR. De derde editie van ISO 14971 biedt meer informatie over het verzamelen van productie- en postproductiegegevens en voegt drie nieuwe sub-clausules toe: Informatieverzameling (10.1), Informatiebeoordeling (10.2) en Acties (10.3).

De sub-clausule over het verzamelen van informatie vereist dat bedrijven de volgende productie- en monitoringgegevens verzamelen; door gebruikers gegenereerde gegevens; gegevens afkomstig van installatie, gebruik en onderhoud; gegevens vanuit de leveringsketen; en gegevens met betrekking tot de nieuwste stand van zaken, zoals openbare informatie, nieuwe normen, gegevens of alternatieve hulpmiddelen of behandelingen. Zowel de MDR als de derde editie van ISO 14971 vereisen proactieve verzameling en evaluatie van gegevens uit post-ontwikkelingsfasen.

De bijzin van de informatiebeoordeling heeft betrekking op voortdurende monitoring en vereist van fabrikanten dat zij rekening houden met de informatie die zij verzamelen wanneer de stand van de techniek verandert. De verzamelde informatie moet worden gebruikt om te bepalen of:

  • er rekening gehouden moet worden met nieuwe gevaren die niet eerder zijn overwogen,
  • de risico’s (waarschijnlijkheid en ernst van schade) correct zijn beoordeeld, en
  • de risico’s nog steeds acceptabel zijn, bijvoorbeeld omdat de stand van de techniek is veranderd.

De fabrikant moet vervolgens handelen op basis van de resultaten van deze evaluatie. Meer specifiek vermeldt de derde editie van ISO 14971 maatregelen met betrekking tot het medische hulpmiddel (bijvoorbeeld implementatie van nieuwe risico beperkende maatregelen) en maatregelen die betrekking hebben op risicobeheer (bijvoorbeeld de acceptatiecriteria gebruikt bij de evaluatie van de individuele en het overall risico). De interactie van risicobeheer en de klinische evaluatie wordt niet beschreven in de derde editie van 14971 en wordt alleen in zeer basale termen beschreven in de herziene ISO TR 24971. Ook hierbij zullen de verschillen in wetgeving een rol hebben gespeeld.

Conclusie

De derde editie van ISO 14971 maakt de al goede tweede editie nog beter. Veel veranderingen zijn redactioneel van aard en zorgen voor meer duidelijkheid en maken het strenger.

Sommige verklaringen zijn volledig verdwenen. De oude ISO 14971 had duidelijk gemaakt dat het risico niet kan worden berekend door eenvoudigweg de ernst en de waarschijnlijkheid van schade te vermenigvuldigen. Aangezien 95% van de fabrikanten precies op deze wijze de risico prioriteit berekent, is het opmerkelijk dat deze beperking uit de norm is verdwenen.

De hoofdstukken van de norm zijn afgestemd op de hoofdstukstructuur gebruikelijk voor ISO normen. Hierdoor is er een hoofdstuk Normatieve Verwijzingen tussengevoegd als tweede hoofdstuk. Deze redactionele wijziging betekent dat de nummering van alle volgende hoofdstukken is aangepast, waardoor fabrikanten hun SOP’s, werkinstructies, sjablonen, enz. moeten controleren om te bepalen of de verwijzingen naar de hoofdstukstructuur nog steeds correct zijn.

Ondanks deze nadelen moeten fabrikanten gemakkelijk kunnen omschakelen naar deze derde editie van ISO 14971.

Het plan is om de revisie werkzaamheden tijdens de ISO TC 210-bijeenkomst in Londen in oktober af te ronden. ISO 14971 wordt naar verwachting in november gepubliceerd en ISO TR 24971 ongeveer twee maanden later.

Advertenties

Metingen en kwaliteitscontrole

1 september 2019

kwaliteitsmanagement

Zolang kwaliteit deel uitmaakt van het menselijk streven, meten we de producten en diensten die we leveren.

Context van de meting

Kwaliteitscontrole is al een praktijk sinds de mens dingen maakt. Er is zelfs een filosofie die stelt dat evolutie zelf een vorm van kwaliteitscontrole is. De favoriete term is ‘survival of the fittest’.

Een moeilijkheid bij het in kaart brengen van de ontwikkeling van de kwaliteitscontrole is om ontwikkelingen in metingen en kwaliteitscontrole te scheiden van veranderingen in productie-efficiëntie. Efficiëntie wordt aangedreven door een behoefte van de markt aan meer of een goedkoper product. De evolutie van kwaliteitscontrole lijkt te worden gedreven door een toename in de marktverwachting voor kwaliteit, maar wordt eveneens gedreven door een betere efficiëntie door middel van het reduceren van verspilling van tijd en geld besteed aan producten die niet aan de specificaties voldoen. Een vroeg voorbeeld hiervan is de opgraving van een mijn voor vuurstenen in Denemarken, vermoedelijk daterend uit ongeveer 3500 voor Christus. De vuurstenen werden gebruikt bij de productie van Vikingboten. Het graafwerk bracht afgedankte onderdelen aan het licht – afgewerkte gereedschappen die bij de mijn werden afgewezen (interne faalkosten) voordat ze werden verkocht aan de reizende handelaren. Hiermee werd voorkomen dat ongeschikte vuurstenen naar Zweden werden getransporteerd, en pas op het moment van gebruik zouden worden afgewezen (externe faalkosten). Een vroeg voorbeeld van reductie van faalkosten door vroegtijdig afwijkingen te vinden.

De rol van meting

Sinds mensenheugenis werden overeengekomen meeteenheden gebruikt voor maten zoals lengte, gewicht en volume ten behoeve van eerlijke handel en bouw. Enkele indrukwekkende voorbeelden zijn de el uit het derde millennium voor Christus, die werd gevonden in de overblijfselen van een oude Mesopotamische tempel. Rond 3000 voor Christus bedachten de Egyptenaren de lengtemaat de Oud-Egyptische El (Meh Nesut). Het werd bepaald als de lengte van de onderarm van de gebogen elleboog tot de punt van de uitgestrekte middelvinger plus de breedte van de palm van de hand van de toenmalige farao of koning. De originele standaardmaat van deze lengte was in graniet gesneden en arbeiders kregen ‘overdrachtsmaten’ in de vorm van houten of granieten exemplaren. De kalibratiefrequentie werd bepaald door de volle maan. Het niet terugbrengen van hun el was strafbaar met de dood. Deze lengtematen, samen met andere meetapparatuur (inclusief set-vierkanten en schietlood), werden gebruikt om precieze rechte hoeken in te stellen om de oriëntatie te bepalen van de grote piramide in Giza gebouwd voor koning Cheops (wiens bewind tussen 2551 en 2528 v.Chr. lag) .

Wettelijke verantwoordelijkheid voor kwaliteitscontrole

Eén van de eerste voorbeelden van legaal beroep op kwaliteitscontrole was de codex van Hammurabi (±1780 voor Christus) in het oude Mesopotamië. De tekst is casuïstisch, dat wil zeggen dat deze individuele gevallen of casussen behandelt volgens een patroon ‘als …, dan …’.  Eén van de vele casussen in de codex vereist de doodstraf voor de bouwer van een huis dat instortte en waarbij de eigenaar om het leven kwam. Dit was één van de vele voorbeelden van het “oog om oog, tand om tand” principe dat vaker in de codex werd gehanteerd voor gevallen van lichamelijk letsel. Een goede motivatie voor het waarborgen van kwaliteitscontrole en nauwgezette metingen bij de bouw van een huis of een AZ stadion. De codex wordt vaak genoemd als het eerste voorbeeld van het juridische concept dat sommige wetten zo fundamenteel zijn dat zelfs de koning niet de macht heeft om ze aan te passen. Door deze wetten in steen vast te leggen werden ze onveranderbaar. De huidige normen zijn toch minder “in steen gebeiteld”.

Controle van meetapparatuur

Voorafgaand aan de Zhou-dynastie (11e – 8e eeuw voor Christus) werd in China een gestandaardiseerd systeem van meetapparatuur opgezet. Dit omvatte een tweejaarlijkse kalibratie door de staat via een officiële organisatie – dit loopt parallel met de huidige handelsnormen / geaccrediteerde kalibratielaboratoria. Controle van meetapparatuur werd in China verder ontwikkeld met acceptabele toleranties, jaarlijkse kalibratie en corrigerende maatregelen in geval van overschrijding van een tolerantie – gewoonlijk door de ambtenaar te straffen. Gezien deze voorloper zijn misschien de nieuwe kalibratie-vereisten in ISO 9001 en ISO / IEC 17025 niet zo zwaar als we misschien denken! Tijdens de Qin-dynastie die volgde op de Zhou-dynastie ging de staat verder door grote partijen standaard meetinstrumenten (overdrachtsnormen) te produceren die in alle uithoeken van het rijk werden verspreid. Later in de Tang-dynastie (618 – 907 AD) vereiste het systeem een jaarlijkse kalibratie uit te voeren in augustus en een zegel om de kalibratiestatus te identificeren – met boetes als procedures niet werden gevolgd.

Het was niet alleen de handel die uniforme maten vereiste. De angst voor invasies, de wens van heersers om hun macht uit te breiden, en oorlogen droegen ook bij. Qin Shi Huang, die de Grote Muur van China bouwde om de Tataren buiten te houden, vereiste in 220 voor Christus een reeks gewichten en maatregelen voor alle stammen in zijn rijk om zijn heerschappij te consolideren. Na de ineenstorting van zijn rijk ging veel meetkennis en standaardisatie verloren. Hoewel lokale meetsystemen gebruikelijk waren, was de vergelijkbaarheid moeilijk omdat veel lokale systemen niet compatibel waren.

Engeland heeft in 1196 de Assize of Measures ingesteld om normen voor lengtemetingen te creëren en de Magna Carta uit 1215 bevatte een sectie voor het meten van wijn en bier. Karel de Grote, Willem de Veroveraar en de Franse politicus Talleyrand probeerden allemaal een uniform meetsysteem in te voeren, maar geen enkele overleefde.

De moderne metrologische eenheden hebben hun wortels in de Franse revolutie. In 1791 werd de meter als lengtestandaard gedefinieerd. Om politieke redenen werd deze lengtestandaard op basis van een natuurlijke bron vastgesteld. Dit leidde in 1795 tot de oprichting van het op decimalen gebaseerde metrische systeem, waarbij normen werden vastgesteld voor andere soorten metingen. Verschillende landen hebben daarna het metrieke stelsel overgenomen. In 1875 vond in Parijs een diplomatieke conferentie plaats over de meter en werd een internationaal verdrag, het Meterverdrag, ondertekend waarmee het metrische systeem werd ingesteld. Het metrische systeem werd in 1960 gemoderniseerd met de oprichting van het International System of Units (SI) als een resolutie tijdens de 11e Algemene Conferentie over gewichten en maten (CGPM).

Middeleeuwse ontwikkelingen

Een belangrijke ontwikkeling in Europa was de ontwikkeling van middeleeuwse gilden voor controle van de productkwaliteit en training voor leerlingen. In een gilde werd kennis en ervaring uitgewisseld. Nieuwe gildeleden werden tot gezel in het vak opgeleid. De training onder het toeziend oog van de meester was lang en veeleisend. Een gezel kon uiteindelijk de titel meester verkrijgen na het doen van de gilde- of meesterproef. De gezel moest aan de hand van een proefstuk aantonen dat hij in staat was om hoogwaardige producten te maken.

Rond dezelfde tijd werd productmarkering, als bewijs van kwaliteit, verder ontwikkeld. In 1300 na Christus stelde Edward I van Engeland wetgeving in voor het testen door officieren van de Goldsmiths’ Guild in Londen. De wetgeving zorgde ook voor de latere markering van edelmetalen om het te koop te kunnen aanbieden. Het goedgekeurde ontwerp was een Leopard’s Head. Het principe achter productmarkering blijft vandaag hetzelfde; bescherming van de consument voor de kwaliteit van de gekochte goederen en van de handelaar tegen oneerlijke (of inferieure) concurrentie.

Ook het apothekersvak was een ambacht. De zoektocht naar medicijnen is bijna net zo oud als de mensheid zelf. Er is bewijsmateriaal dat aantoont dat actieve farmaceutische ingrediënten uit plantaardige, minerale en dierlijke bronnen al voor medicinale doeleinden werden gebruikt door de vroegste geavanceerde beschavingen (China, India, Mesopotamië en Egypte). Systematische beschrijvingen van medicijnen zijn aan ons overgeleverd uit de Griekse oudheid (Hippocrates, Theophrastus) en uit het Romeinse rijk (Dioscorides, Galen). Deze kennis is overgenomen en verder ontwikkeld door Arabische geleerden (bijv. Avicenna). Deze kennis diende lange tijd als een belangrijke basis voor farmacologie. Pas in de 16e eeuw begon de wetenschap. Een typische vertegenwoordiger van de nieuwe richting was Paracelsus, die in 1537 de beroemde uitdrukking bedacht: “De dosis maakt het gif” (“dosis sola facit venenum”). De Delftse arts Pieter van Foreest had een diepe afkeer van kwakzalvers en piskijkers en betoogde in 1584 in zijn geschrift Vander Empiriken, Landloeperen ende Valscher Medicynsbedroch dat kwaliteitsbewaking binnen de geneesmiddelbereiding nodig was. Hij schreef verontwaardigd dat apothekers “zotte, ongeschikte recepten” bereidden. “Nochtans gaan zij daar mee door, hoewel hun eigen geweten betuigt, dat die geen oliekoek waard zijn.” Zodoende ontstonden eind 16e eeuw de eerste gilden. De ontwikkelingen die het apothekersberoep in de zeventiende en achttiende eeuw doormaakte waren daarom voor een belangrijk deel gericht op de verbetering van de kwaliteitscontrole. Het initiatief daarvoor kon vanuit de beroepsgroep zelf komen, maar ook vanuit een stadsbestuur, of artsen belast met de examinering en controle van apothekers.

Verwisselbare onderdelen

De scheepsbouw bestond al vele jaren in Venetië. In 1320 werd een nieuwe (veel grotere) scheepswerf – het Arsenaal – gebouwd om de marine- en koopvaardijschepen van de staat te laten bouwen en onderhouden. In het Arsenaal ontwikkelden ze methoden voor massaproductie van oorlogsschepen, waaronder het spant-systeem (ter vervanging van de Romeinse romp-eerst praktijk). Het personeelsbestand van het Arsenaal groeide op het hoogtepunt van ongeveer 3.000 naar 16.000 mensen en kon op zijn hoogtepunt elke maand bijna zeven schepen produceren. De sleutel tot deze productiviteit waren gestandaardiseerde onderdelen en werkmethoden die een consistent product mogelijk maakten. Er zijn hierbij opmerkelijke overeenkomsten met lean manufacturing ontwikkeld in Japan in de jaren ’70.

Het idee van verwisselbare onderdelen, de sleutel tot de productiviteit van het Arsenaal, is in de loop der jaren verder ontwikkeld. Precisie is de drijvende kracht achter de stormachtige technologische en economische ontwikkeling van de afgelopen drie eeuwen. Ambachtelijke precisie is bewonderenswaardig, maar kent zijn grenzen. De grotere precisie die metaal mogelijk maakt kwam pas in de 19e eeuw in Engeland tot bloei. Veel cruciale uitvindingen werden in Frankrijk en Duitsland gedaan en vervolgens in de VS om militaire redenen in de praktijk gebracht. Zo wist het Noorden het Zuiden tijdens de Amerikaanse Burgeroorlog onder meer te verslaan dankzij industrieel geproduceerde vuurwapens, met verwisselbare onderdelen die ervoor zorgden dat de soldaat op het slagveld eenvoudig een defect geweer kon herstellen in plaats weerloos drie weken te moeten wachten op een nieuwe musket. Amerikanen eren Eli Whitney voor het in 1803 perfectioneren van musketten met verwisselbare onderdelen. In de praktijk werd dit voor het eerst gebruikt door de Fransman Honoré Blanc rond 1778. In een demonstratie had Blanc onderdelen gemaakt voor duizend musketten en plaatste ze in afzonderlijke bakken. Hij riep een groep academici, politici en militairen samen en ging over tot het samenstellen van musketten uit onderdelen die willekeurig uit de bakken werden getrokken.

De uitvinder van meccano is de Engelsman Frank Hornby (1863-1936), die ten tijde van zijn uitvinding boekhouder was. Hij kwam op het idee van het bouwsysteem nadat hij in 1899 was begonnen uit blik speelgoed voor zijn twee zoontjes te maken. Hij bouwde bruggen, vrachtwagens en kranen, maar de onderdelen ervan waren niet onderling uitwisselbaar. Op een gegeven moment realiseerde hij zich echter, dat als hij verwisselbare onderdelen zou kunnen maken die met boutjes aan elkaar bevestigd zouden kunnen worden, hij uit dezelfde onderdelen verschillende modellen zou kunnen vervaardigen. Daarop begon hij te experimenteren met strips van koperplaat die waren voorzien van gaten op een vaste onderlinge afstand van een halve inch. Zo zijn vele generaties kinderen grootgebracht met het concept van verwisselbare onderdelen, mede dankzij Lego en Playmobil.

De behoefte aan een preciezere controle van componentafmetingen om assemblages mogelijk te maken, vereiste nauwkeurigere meetinstrumenten en een beter begrip van meetresultaten. Als de meting onnauwkeurig is, bestaat het risico dat onderdelen die niet conform zijn worden vrijgegeven voor assemblage (vals positief), of onderdelen die conform zijn als ongeschikt worden afgewezen (vals negatief). Deze ontwikkelingen in kwaliteitscontrole hebben geleid tot verbetering en beheersing van meetmethoden en meetcapaciteit. Bij het gebruik van meetsystemen worden daarom vaak de volgende vragen gesteld:

  • Hoe goed vertegenwoordigen de resultaten van het meetsysteem het product?
  • Hoe precies is het meetsysteem?
  • Wat is de resolutie van het meetsysteem?
  • Bevatten de meetresultaten vertekening?
  • Werkt het meetsysteem consistent in de tijd?
  • Hoeveel draagt variatie van het meetsysteem bij aan variatie in productmetingen?

Onderzoek van deze vragen resulteerde in een begrip en analyse van de meetonzekerheid. Ook hebben ze geleid tot normalisatie van meetmethoden.

Normalisatie

Vanaf de dagen van de industriële revolutie leidde druk op efficiëntie en productie tot minder nadruk op individuele kwaliteit – wat indirect leidde tot de vorming van inspectieafdelingen die verantwoordelijk waren voor het wegfilteren van slechte producten. Met al deze ontwikkelingen in producten, productiemethoden en methoden voor kwaliteitscontrole, werd het duidelijk dat proliferatie van afmetingen en vormen van componenten en materialen problemen zou veroorzaken met de productie en het onderhoud van machines en infrastructuur. De American Society of Mechanical Engineers (ASME), opgericht in 1880, was een van de eerste standaardisatie-instellingen. Het probeerde de 50.000 doden per jaar als gevolg van explosies van druksystemen aan te pakken. ASME is nog steeds een toonaangevende organisatie voor druksystemen met ASME-codes voor drukvaten.

In 1901 vroeg Sir John Wolfe-Barry het Britse Instituut voor Civiel-ingenieurs om een comité te vormen voor de standaardisatie van ijzer- en staalsecties. Dit werd het Engineering Standards Committee (ESC). In 1918 werd het ESC de British Engineering Standards Association en in 1931 veranderde de naam in The British Standards Institution. Internationaal werd in 1906, na een bijeenkomst in 1904 van vooraanstaande wetenschappers en industriëlen, de International Electrotechnical Commission (IEC) gevormd. IEC is verantwoordelijk voor de ontwikkeling van wereldstandaarden op het gebied van elektriciteit en elektronica. In 1917 werd het Duitse orgaan Deutsches Institut fur Normung e.V. (DIN) gevormd met een zeer vergelijkbare missie. In 1946 werd de eerste Commonwealth Standards Conference gehouden in Londen die leidde tot de oprichting van de Internationale Organisatie voor Standaardisatie (ISO).

Walter Shewhart – Statistische kwaliteitscontrole

Toen Dr. Shewhart in 1918 bij de afdeling Inspection Engineering van de Western Engineering Company in Hawthorne kwam, was industriële kwaliteitscontrole beperkt tot het inspecteren van afgewerkte producten en het verwijderen van defecte items. In 1924 transformeerde hij de kwaliteitscontrole door de controlekaart te introduceren. Met behulp van deze grafiek kan een proces worden gemonitord en, indien nodig, actie worden ondernomen om kwaliteitsproblemen te voorkomen door vermindering van procesvariatie.

Het probleem van variatie werd ook ontwikkeld in termen van “toewijsbare oorzaak” en “natuurlijke variatie”. Besturingsgrafieken kunnen worden gebruikt als hulpmiddel om onderscheid te maken tussen beheersbare en onbeheersbare oorzaken. Dit verschilde aanzienlijk van de traditionele opvattingen over normale verdeling, waarbij alle variatie als “natuurlijk” werd beschouwd.

Hij ontwikkelde en publiceerde voor het eerst (in 1939) de Plan-Do-Check-Act (PDCA) cyclus. Het wordt soms de Shewhart-cyclus genoemd, maar wordt meestal de Deming-cyclus genoemd naar de man die het beroemd heeft gemaakt.

Joseph M Juran – Kwaliteit beheren

Shewhart en Dodge maakten deel uit van een team van Bell Laboratories dat in 1926 de Hawthorne-fabriek van Western Bell bezocht. Deze fabriek stond bekend om het Hawthorne-effect toen bij experimentele onderzoeken naar fabrieksverlichting op de productiviteit bleek dat louter interesse tonen in de kwaliteit van het werk van werknemers het gedrag van de werknemers positief beïnvloedt. Het doel was om enkele hulpmiddelen en laboratorium technieken toe te passen. In plaats daarvan zetten ze een trainingsprogramma op. Eén van de stagiairs was Joseph Juran. Hij werd vervolgens lid van de statistische afdeling van de onderneming, één van de eerste in het land. De rest is, zoals ze zeggen, geschiedenis.

Europese implantaatkaart

17 augustus 2019

medischehulpmiddelen

Als onderdeel van de MDR vereisten voor transparantie van informatie met betrekking tot medische hulpmiddelen wordt in Europa EUDAMED, de Europese Database Medische hulpmiddelen, geïntroduceerd. Een elektronisch systeem gebaseerd op een unieke hulpmiddel identificatie (UDI). Gelijktijdig komt de MDR met de verplichting van een implantaatkaart. Nee, geen chipkaart, of magneetkaart, gewoon een ouderwetse handgeschreven papieren kaart.

De FDA heeft in de jaren 90 reeds een lijst van 23 traceerbare implanteerbare hulpmiddelen vastgesteld. Dit leverde grote logistieke uitdagingen op voor iedereen in de toeleveringsketen, van de fabrikant tot de kliniek. Destijds, na een reeks spraakmakende voorbeelden van mislukkingen van implanteerbare hartkleppen en pacemaker leads, was traceerbaarheid een hot politiek probleem. Bij het Amerikaanse systeem meldt de zorgaanbieder een implantatie bij de fabrikant.

Waarom is nauwkeurig volgen zo belangrijk? Voor fabrikanten is het belangrijk om zo gericht mogelijk maatregelen te kunnen treffen in geval van vermoeden van defecte implantaten. Zijn er problemen met bepaalde implantaten (een specifiek model of serienummer), dan moeten de specifieke dragers zo snel mogelijk geïdentificeerd en gecontacteerd kunnen worden. De gevolgen van het niet kunnen identificeren of een verkeerde identificatie en beslissing om een risicovolle explantatie uit te voeren, kunnen catastrofaal zijn voor de patiënt. Ook overheden willen deze mogelijkheid hebben in geval de fabrikant in gebreke blijft.

Echter, in tegenstelling tot het Amerikaanse model, is de zorgaanbieder hier niet verplicht de fabrikant te informeren over een implantatie. In Nederland moeten implantaties met bepaalde hulpmiddelen (zie inclusielijst Nictiz) wel worden geregistreerd in het Landelijke Implantaten Register (LIR). Hierdoor krijgt de overheid mogelijkheden, waarvan je eigenlijk wilt dat ook fabrikanten, vanwege hun verantwoordelijkheid voor geïmplanteerde hulpmiddelen, over beschikken. De verplichting voor zorgaanbieders om implantaten in het LIR te registreren staat in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Daarnaast zijn zorgverleners verplicht bepaalde informatie te verstrekken en vast te leggen. Het gaat bij elkaar om:

  • het vastleggen van implantaatgegevens in het dossier van de betrokken patiënt. Dit moeten zij doen op een manier dat ze het implantaat snel kunnen herleiden tot de patiënt;
  • het schriftelijk verstrekken van deze implantaatgegevens aan de patiënt;

Dat laatste kan dus middels de implantaatkaart, die met de komst van de MDR verplicht wordt gesteld.

Ervaringen uit de praktijk met de registratie bij zorgaanbieders in Amerika heeft geleerd dat:

  • Nauwkeurige traceerbaarheid automatisering vereist om de jammerlijk onnauwkeurige registratie te voorkomen die inherent is aan de op papier gebaseerde systemen.
  • Kwaliteitssystemen van zorgaanbieders moeten centraal staan om de discipline te waarborgen die nodig is om de nodige registraties te creëren en bij te houden om up-to-date tracking te waarborgen.

ISO 16054:2019 Chirurgische implantaten – Minimale gegevenskaarten voor chirurgische implantaten beschrijft de minimale dataset om tracking te bereiken. ISO 16054 vereist dat bij elke stap in de keten de identiteit en het adres van de fabrikant, de implantaatbeschrijving, het catalogusnummer en het serienummer of partijnummer worden vastgelegd. De voorgaande versie ISO 16054:2000 sloeg niet aan bij de zorgverleners. Ziekenhuizen waren vooral afhankelijk van papieren dossiers en kwaliteitssystemen in ziekenhuizen waren niet effectief. Nu hebben we bij de meeste stappen van de toeleveringsketen kwaliteitssystemen geïmplementeerd, een elektronisch medisch dossier, toenemende standaardisatie van de onderliggende processen inclusief barcodes en RFID-tagging en nu is er een consensus over de inhoud van de UDI-gegevens set. Het lijkt er dus op dat na 25 jaar of meer proberen, de internationale consensus en de geautomatiseerde tools eindelijk zijn gearriveerd om tracking te bereiken.

Dat maakt het des te bizar dat de Europeanen te midden van al deze automatisering en elektronisch archiveren implantaatkaarten overwegen. Een van de lessen uit het verleden was dat implantaatkaarten tijdverspilling zijn. Patiënten verliezen vaak kort na de operatie hun implantaatkaart (als ze überhaupt aan de patiënt worden meegegeven). De patiënt is immers aan het herstellen van een grote operatie en heeft meer zorgen dan dat kleine kaartje zorgvuldig op te bergen. Voor de patiënten is het wel belangrijk te weten welk implantaat zij dragen, zodat zij eventueel een andere zorgaanbieder hierover nauwkeurig kunnen informeren, bijvoorbeeld t.b.v. nazorg, in geval van aanvullende of overige behandelingen of ongevallen. Patiënten kunnen met de informatie op de implantaatkaart ook informatie betreffende het hulpmiddel en de fabrikant opvragen in EUDAMED of klachten met implantaten melden. In Nederland kunnen patiënten bijvoorbeeld zelf een klacht melden bij het Meldpunt Bijwerkingen Implantaten. Patiënten krijgen tenslotte via de implantaatkaart aanvullende informatie over het implantaat waaronder:

  • waarschuwingen bij gebruik van het hulpmiddel en voorzorgsmaatregelen;
  • de verwachte levensduur van het hulpmiddel;
  • het veilig gebruik van het hulpmiddel door de patiënt.

De Medical Device Coordination Group heeft recentelijk richtlijn MDCG 2019-8 uitgegeven met aanwijzingen voor implantaatkaarten. Bijzonder hierbij is dat de MDR vereist dat de bovengenoemde aanvullende informatie alleen hoeft te worden verstrekt door middel van vermelding van de betreffende website van de fabrikant, waarop deze informatie is terug te vinden. Hierbij dan toch wat digitalisering. Ook in Australië worden implantaatkaarten ingevoerd. Volgens de TGA richtlijn Medical device patient information leaflets and implant cards Requirements for new and on-market implantable medical devices is ook vermelding van de website vereist. Meer informatie moet in een patiënten brochure worden opgenomen. Een dergelijke brochure wordt ook door de MDCG aanbevolen, maar dan ten behoeve van de invulinstructies voor de implantaatkaart en een verklaring van de gebruikte symbolen. De MDCG geeft suggesties voor te gebruiken symbolen, de TGA geeft geen voorbeelden, maar laat het gebruik van symbolen wel toe.

De MDCG doet ook wat ingewikkeld over het gebruik van stickers voor het op maat maken van de implantaatkaart. Veel fabrikanten hebben voor de Amerikaanse markt al implantaatkaarten ontwikkeld. Goed gebruik is om bij de product labels een peel-off sticker te leveren die op de implantaatkaart geplakt kan worden. Deze sticker omvat de vereiste informatie met betrekking tot het specifieke hulpmiddel (naam, model, serienummer, UDI). Met deze ene sticker kan dus een generieke implantaatkaart worden ontworpen voor alle producten of een specifieke productgroep die door de fabrikant op de markt worden gebracht. De MDCG richtlijn prefereert dat een sticker alleen de type omschrijving omvat, of dat er meerdere stickers worden geleverd voor elk informatietype (model omschrijving, UDI, serienummer, fabrikant naam, adres en website. In beide gevallen een zeer omslachtige werkwijze. Met alleen de type omschrijving op de sticker kan de implantaatkaart niet generiek worden ontworpen, wat voor het verpakkingsproces een risico van verwisseling introduceert. Losse stickers is natuurlijk ook erg onpraktisch, waarbij de fabrikant zijn naam, adres en website generieke informatie is en niet via een sticker hoeft te worden aangebracht. Mijn advies zou zijn om de richtlijn hierin maar richtlijn te laten zijn en alle informatie op 1 enkele sticker aan te brengen.

De Europese MDR vereist ook dat de zorgverlener kenbaar wordt gemaakt op de implantaatkaart. Amerika en Australië kennen deze vereiste niet. De TGA richtlijn geeft wel het advies dat de fabrikant voor deze informatie ruimte reserveert op de implantaatkaart. De MDCG richtlijn interpreteert artikel 18.2 van de MDR ook zodanig dat de patiënt moet worden geïdentificeerd op de implantaatkaart. De verwoording in MDR artikel 18.2 is hierin niet helemaal helder, waardoor ik mij afvraag of dit de werkelijke intentie van de MDR was. Het toevoegen van de patiënt identificatie levert geen toegevoegde waarde voor de gebruiker van de kaart (de patiënt weet wel wie hij/zij is) en bij verlies van de kaart is vertrouwelijke medische informatie direct te koppelen aan de persoon. Ik zou hierover graag nog enige duidelijkheid zien, omdat ik goede redenen zie om de richtlijn niet direct te volgen en in lijn met de Amerikaanse en Australische richtlijnen deze informatie weg te laten.

Harmonisatie van normen onder MDR/IVDR

14 juli 2019

normen

De Europese Commissie (EC) heeft het Europees Comité voor Normalisatie (CEN) en het Europees Comité voor elektrotechnische normalisatie (CENELEC) verzocht herzieningen van bestaande normen op te stellen en nieuwe normen te creëren ter ondersteuning van de EU verordeningen voor medische hulpmiddelen en de in-vitrodiagnostiek (MDR) / IVDR).

De geharmoniseerde normen moeten worden herzien om rekening te houden met de vereisten van Verordening (EU) 2017/745 en Verordening (EU) 2017/746 en de noodzaak om de overeenstemming tussen de verordeningen en de normatieve technische specificaties te specificeren.

Het ontwerp-normalisatieverzoek heeft een deadline voor feedback op 25 juli en voor elk van de verordeningen presenteert de EC twee lijsten van bestaande normen die moeten worden herzien en twee lijsten voor de ontwikkeling van nieuwe normen.

De normen behandelen vereisten voor regelgevingsdoeleinden met betrekking tot productontwikkelingsprocessen, waaronder sterilisatie, biologische evaluatie, verpakking, aseptische verwerking, klinisch onderzoek en labeling.

Bijlage I bij het ontwerp-normalisatieverzoek somt 57 bestaande normen op die moeten worden herzien ter ondersteuning van MDR, terwijl bijlage II 39 bestaande normen ter ondersteuning van IVDR bevat. In beide bijlagen worden zes en vier normen genoemd die moeten worden opgesteld ter ondersteuning van respectievelijk MDR en IVDR.

Voor de meeste normen is de deadline voor normalisatie vastgesteld op 27 mei 2024, een dag na de toepassing van IVDR. Voor een beperkt aantal normen valt de deadline samen met de toepassing van de MDR op 26 mei 2020. Hieronder vallen EN ISO 13485: 2016 / AC: 2018, EN ISO 14971:2012, EN ISO 15223-1:2016 en EN ISO 14155:2011+AC:2011. De herziening van ISO 14971 en ISO 14155 zijn momenteel in ontwikkeling en worden mogelijk afgerond voordat harmonisatie van de voorgaande versie zal hebben plaatsgevonden. De normcommissie voor ISO 14971 heeft reeds aangegeven dat de nieuwe versie van de norm niet volledig in overeenstemming zal worden gebracht met de Europese wetgeving, omdat andere internationale wetgeving dit niet toelaat. Een beschrijving van discrepanties in de Z-bijlagen zal dus noodzakelijk blijven. Voor enkele belangrijke normen komt de harmonisatie veel te laat. De EN 60601-serie met betrekking tot elementaire veiligheid en essentiële prestaties van medische apparatuur moet bijvoorbeeld worden goedgekeurd op 27 mei 2024, vier jaar na de datum van toepassing van de MDR op 26/5/2020.

De EC zegt dat haar besluit betrekking moet hebben op “horizontale normen die beantwoorden aan de behoeften van de meest uiteenlopende actoren van de markt” en “een latere aanpassing mogelijk maken van semi-horizontale en hulpmiddel specifieke normen die kunnen voortvloeien uit of een aanvulling vormen op de horizontale normen.”  Maar “in de toekomst kunnen ook aanvullende systeem- of processtandaarden nodig zijn”, voegt de EC eraan toe.

CEN en de CENELEC hebben één maand vanaf de dag van ontvangst van het EC-ontwerp voor standaardisatieverzoek om het te accepteren. In bijlage III worden de algemene en specifieke vereisten uiteengezet die CEN en CENELEC moeten volgen om de werkzaamheden aan de normen binnen de gestelde termijnen te voltooien. Er moet ook een nieuw werkprogramma voor CEN- CENELEC aan de EC worden voorgelegd.

Het besluit van de EC werd lang verwacht door de industrie. Het niet beschikbaar zijn van MDR/IVDR geharmoniseerde normen verhindert fabrikanten om normen toe te passen om overeenstemming met de algemene eisen voor veiligheid en prestatie zoals vastgelegd in de MDR en IVDR te claimen, rekening houdend met de algemeen erkende state-of-the-art. Het is mogelijk dat state-of-the-art niet in overweging wordt genomen bij de conformiteitsbeoordeling door aangemelde instanties als fabrikanten de editie van een norm zouden toepassen die wordt vermeld in de huidige bijlagen I of II.

Is de nieuwe MDR nadelig voor patiënten

16 juni 2019

medischehulpmiddelen

Het idee achter de nieuwe Europese regelgeving voor medische hulpmiddelen (MDR) en in-vitro diagnostische hulpmiddelen (IVDR) is het waarborgen van de gezondheid van patiënten door alleen veilige en effectieve hulpmiddelen op de markt toe te laten. De bewijsvoering die fabrikanten van medische hulpmiddelen moeten aanleveren in hun technische dossiers is enorm toegenomen, met name voor invasieve hulpmiddelen (implantaten en andere hulpmiddelen die in het menselijk lichaam worden toegepast). In het bijzonder zijn de eisen met betrekking tot klinische informatie en gegevens over de biologische veiligheid (zie mijn vorige blog over zeer zorgwekkende stoffen in medische hulpmiddelen) beduidend strikter geworden. Fabrikanten moeten daarom veel meer onderzoek doen om de benodigde gegevens voor de conformiteitsbeoordeling door de aangemelde instantie te verzamelen. Dit onderzoek kost de fabrikant meer tijd om een nieuw of gewijzigd product op de markt te brengen. Daarnaast is het op dit moment volledig onduidelijk hoe deze gegevens door de aangemelde instanties beoordeeld moeten gaan worden. Richtlijnen hierover zijn niet gepubliceerd. Ook mogen de aangemelde instanties hierover niet aan verwachtingsmanagement voldoen, omdat de Europese Commissie hen in alle toonaarden verbiedt om, in welke vorm dan ook, advies te geven. Dus geen white papers te verwachten van die kant.

Fabrikanten zitten dus in een situatie dat meer investeringen nodig zijn om een medisch hulpmiddel toegelaten te krijgen op de Europese markt, waarbij de succesgraad van die investeringen onvoorspelbaar is. Bij het ontwikkelen van nieuwe producten wordt echter niet alleen naar de Europese markt gekeken, maar ook naar andere markten. Als onderdeel van het ontwerpplan wordt een regulatory strategy opgezet waarin wordt bepaald op welke markten het product zal worden geregistreerd en in welke volgorde. Europa stak hier in het MDD tijdperk gunstig af: duidelijke regelgeving, waarbij klinische informatie vaak in de post-market fase (dus na registratie op basis van de eerste gebruikerservaringen) verzameld mocht worden. Europa had hierdoor vaak als eerste beschikking over nieuwe producten, niet alleen van Europese fabrikanten, maar ook van Amerikaanse. Een Amerikaanse topambtenaar zei hierover: Europeanen zijn de “proefkonijnen” voor onze markt. Deze karakterisering van de regelgeving werd toentertijd krachtig afgewezen door de Europe Commissie. Maar de Europese Commissie heeft wel de regelgeving aangescherpt, waarmee dit tijdperk voorbij is. Sterker nog, met de MDR lijkt het omgekeerde te gaan gebeuren. Een registratie door de FDA ten behoeve van de Amerikaanse markt is betrouwbaarder en sneller en dus komen nieuwe producten eerst op de Amerikaanse markt.

Naast zijn beveiligende werking, heeft striktere regelgeving dus ook een schaduwzijde. Het duurt langer voordat een innovatief hulpmiddel op de markt komt. Daarbij zitten hulpmiddelen waar een grote behoefte aan bestaat omdat de bestaande alternatieve behandelingen niet de veilige of effectieve oplossing bieden die de zorg voor patiënten vraagt. De vertraging door het langere registratietraject is daarin een bescheiden factor. De grootste vertraging zal ontstaan doordat de Europese patiënten achteraan moeten sluiten bij de Amerikanen, Chinezen, Brazilianen, Australiërs, et cetera, wat betreft de registratie. Alleen de Canadezen zijn nog zuurder uit, omdat hun overheid een audit volgens het Medical Device Single Audit Program (MDSAP) principe heeft geëist. De kosten voor dit programma zijn zo hoog, dat veel fabrikanten het registreren van hun hulpmiddel op de Canadese markt zijn gestopt.

Dat brengt mij bij het stoppen van bestaande registraties. Ook dat zal gebeuren. Op dit moment zijn er rond de 550.000 hulpmiddelen in Europa geregistreerd. Al deze producten moeten opnieuw worden beoordeeld tegen de striktere MDR. Dat betekent dat ook voor deze producten mogelijk meer onderzoek gedaan moet worden om te bewijzen dat het product aan de veiligheids- en prestatie-eisen voldoet. Dat terwijl het product al jaren op de markt is en geen noemenswaardige klachten geeft. De media wil het publiek laten geloven dat het merendeel van de fabrikanten van medische hulpmiddelen boeven zijn en dat elk implantaat een tijdbom is. Maar dat is helemaal niet op feiten berust. Ja, er zijn voorbeelden te vinden van producten en gedragingen van fabrikanten waarover wij ons zorgen moeten maken. Maar de producten die de media als voorbeeld gebruiken zijn niet representatief voor alle 550.000 producten die op de Europese markt beschikbaar zijn, integendeel. Ook is niet elke fabrikant een Jean-Claude Mas, de frauduleuze oprichter van Poly Implant Prothèse (PIP). Zelfs de multinationals die met een onveilig product als graaiers en charlatans met hun mooie credo’s worden weggezet, hebben naast het onveilige product een meervoud aan producten die patiënten veel verlichting bieden en soms zelfs levensreddend zijn. Striktere regelgeving was dus niet nodig voor het grote deel van de medische hulpmiddelen die inherent veilig blijken te zijn en waarin de MDD regels voldoende waarborging boden van deze veiligheid. De vele goeden moeten dus lijden onder de paar slechten. De goeden zijn vaak de kleine MKB-ers die veel dichter op hun product en hun eindgebruikers staan. Hun directie is nog niet overgenomen door investeerders die meer naar de winst- en groeicijfers kijken dan naar de patiënt en zorgverlener die zij een oplossing bieden. Alleen lijken nu juist deze MKB-ers het niet meer te kunnen opbrengen om de MDR regels na te leven. Dat gaat tot afname leiden van het aantal succesvolle medische hulpmiddelen dat beschikbaar is op de markt.

Natuurlijk moet ook gezegd worden dat veel producten van de markt zullen worden gehaald waarbij een investering in de technische documentatie niet rendabel is omdat het product niet voldoende marktwaarde meer heeft. Vooral in oude producten zal veel geïnvesteerd moeten worden om de technische documentatie aan te vullen met het benodigde bewijs. Een deel van deze producten is achterhaald en betere alternatieven zijn en blijven beschikbaar op de markt. Dat kan worden gezien als een mooie schoonmaakactie. Maar dat wil niet zeggen dat alle oude producten geen waarde meer hebben. Het verlies van een aantal producten zal schade opleveren voor patiënten die van dit product afhankelijk zijn. In het algemeen zijn de oudere producten ook de wat goedkopere producten. De gemiddelde prijs van een hulpmiddel zal hierdoor dus toenemen. Ook de extra investeringen in onderzoek moeten natuurlijk terugverdiend worden. Nu zal iedereen roepen dat die multinationals toch al teveel verdienen aan hun producten, maar bij de vele MKB-ers is het vaak financieel heel krap. Het financiële risico voor start-ups wordt enorm vergroot en de kans is groter dat het succes van goede innovatieve hulpmiddelen in een lege geldkist zal worden gesmoord.

De nieuwe Europese regelgeving is in 2017 gepubliceerd en zal op 26 mei 2020 van kracht worden. Tot die tijd hebben fabrikanten de tijd om de technische documentatie en hun kwaliteitssysteem op orde te brengen. Maar veel fabrikanten zijn nog niet ver gevorderd. Dat heeft een aantal redenen: eerst moest ISO 13485:2016 ook nog even worden ingevoerd, er is groot gebrek aan RA officers die voldoende kennis hebben van alle (nieuwe) regelgevingseisen (want niet alleen in Europa zijn er veranderingen), en er zijn nog geen richtlijnen opgesteld die de RA officers ondersteunen en stimuleren bij het invoeren van de nieuwe MDR eisen. De Europese commissie geeft nog steeds aan dat de invoering van de MDR op 26 mei 2020 haalbaar is. Misschien voor hun wel, maar niet meer voor veel fabrikanten. Wanneer je als fabrikant nu nog op geen enkele manier begonnen bent met het invoeren van MDR, dan ga je het niet meer redden. Zeker niet als je een hulpmiddel hebt dat in de hogere risicoklassen (IIb en III) valt. Ik ken genoeg bedrijven die in deze situatie zitten. Vaak zijn dit bedrijven die ook op andere manieren economische problemen hebben. Multinationals hebben het financiële vermogen en voldoende kennis in huis om aan de strikte regelgeving te voldoen. Maar de medische technologie sector bestaat in verhouding uit veel meer MKB bedrijven, waar het aantal medewerkers vaak niet eens de 10 overstijgt. Vaak zijn het ook nog start-ups die hun eerste schreden zetten op deze complexe markt. Heb daar maar eens voldoende kennis van klinische evaluatie, biocompatibiliteit van verschillende substanties, post-market surveillance, vigilantie, et cetera. Ik kom dat zelden tegen. Dat werd ook bevestigd tijdens de Springboard bijeenkomst van afgelopen vrijdag, waarin MKB bedrijven hun zorgen uitten over de kennis die zij beschikbaar kunnen hebben. En dan moet je ook nog een voor de naleving van de regelgeving verantwoordelijke persoon aanstellen en de marktdeelnemers in je distributieketen beheersen.

Juist dat soort bedrijfjes hebben belang bij duidelijkheid door middel van richtlijnen. Ik vind het onbegrijpelijk dat een overheid kan stellen dat invoering van de MDR op 26 mei 2020 haalbaar is, terwijl zij op geen enkele wijze duidelijkheid biedt aan dit soort bedrijven, en aangemelde instanties op de huid zitten om elke vorm van advies voor dit soort bedrijven na te laten. Daarbij is het nog maar de vraag hoeveel aangemelde instanties overblijven voor het vele extra werk dat er ligt. Er zijn op dit moment veel meer aangemelde instanties gestopt, dan dat er door de Europese Commissie zijn erkend (2 stuks, waarvan 1 in het Verenigd Koninkrijk). Pas als die aangemelde instanties zijn erkend, kunnen zij aan de slag om technische documentatie te beoordelen tegen de nieuwe eisen. Een aantal daarvan moet voor 26 mei 2020 zijn beoordeeld, omdat het hulpmiddel (met name in-vitro diagnostische hulpmiddelen) na deze datum in een hogere risicoklasse valt. Het hulpmiddel mag dan niet onder de oude MDD regels op de markt worden geplaatst, omdat de registratie per 26 mei 2020 vervalt. Ondertussen zijn er veel fabrikanten die nog een wijziging aan hun product willen doorvoeren en dit het liefst doen onder de huidige MDD regelgeving. Maar daar hebben de aangemelde instanties nauwelijks meer tijd voor nu hun erkenning zo op zich laat wachten. Heeft de fabrikant de beoordeling van de wijziging nu nog niet ingepland bij de aangemelde instantie, kom dan maar na mei 2020 weer eens terug met technische documentatie die op alle fronten voldoet aan de MDR. Met andere woorden, productverbeteringen moeten op dit moment door fabrikanten worden uitgesteld, omdat aangemelde instantie ze niet meer kunnen beoordelen. Dit staat natuurlijk haaks op het belang van patiënten.

De roep aan de Europese Commissie om ook oog te hebben voor de negatieve gevolgen van de MDR wordt steeds luider. Ten eerste om snelle voortgang te maken met het publiceren van richtlijnen ter ondersteuning aan fabrikanten. Ten tweede om snelle voortgang te maken met het erkennen van aangemelde instanties. Ten derde om coulance te bieden voor hulpmiddelen die van belang zijn voor patiënten en die historisch bewezen veilig zijn. Coulance die verder reikt dan de soft implementatie mogelijkheden die de MDR nu biedt. Ten vierde om voortgang te maken met de gemeenschappelijke specificaties die duidelijkheid bieden voor de benodigde technische documentatie voor specifieke groepen medische hulpmiddelen.

Op 15 april schreef MedTech Europe al een open brief aan de Europese Commissie om aandacht te vragen voor de knelpunten. Zelfs sommige Europese lidstaten beginnen zich ook zorgen te maken. De Duitsers en de Ieren vestigden de aandacht op het knelpunt van de beschikbaarheid van aangemelde instanties tijdens de zitting van de Raad Werkgelegenheid, Sociaal Beleid, Volksgezondheid en Consumentenzaken op 14 juni 2019.

En om nog even terug te komen op de Springboard bijeenkomst van afgelopen vrijdag, ook medische hulpmiddelen bedrijven zullen oplossingen moeten zoeken voor hun gebrek aan kennis om overeenstemming met de MDR regels te bereiken. Meer kennisdeling en samenwerking tussen MKB bedrijven lijkt daarin een noodzakelijke overlevingsstrategie. Als meer MKB bedrijven hierin een oplossing zien en kennisdeling willen opstarten, dan hoor ik dat graag en kunnen we de mogelijkheden van bestaande samenwerkingsverbanden als Springboard, MedTech Park Emmen en de Health Hub Roden onderzoeken.

Zeer Zorgwekkende Stoffen in medische hulpmiddelen (deel 3)

4 juni 2019

medischehulpmiddelen

In deze blogserie een overzicht van de verschillende stoffen die in medische hulpmiddelen beperkt mogen worden gebruikt. In dit laatste deel gaan we in op het gebruik van nanomaterialen. In voorgaande blogs is het gebruik beschreven van Zeer Zorgwekkende Stoffen zoals vastgesteld binnen de REACH verordening (deel 1) en biologische stoffen, latex en siliconen (deel 2).

Nanomaterialen in Medische Hulpmiddelen

Gedurende vele jaren wordt de term “nanodeeltjes” veelvuldig als een algemene term voor zeer kleine deeltjes gebruikt in reclame voor met name cosmetische producten. Daarbij worden de nanodeeltjes magische krachten toegedicht. Met nanotechnologie zijn ook medische hulpmiddelen fabrikanten in staat deeltjes te fabriceren die gunstige effecten kunnen hebben op de prestatie van medische hulpmiddelen. Ze worden in coating van implantaten gebruikt om afweer reacties te voorkomen. Nanodeeltjes kunnen heel gericht medicijnen op hun plek in het lichaam brengen waar het nodig is. Paradoxaal genoeg zijn het de unieke eigenschappen die worden gebruikt voor deze functie (bijvoorbeeld hoge oppervlakteactiviteit en het vermogen om celmembranen te passeren) ook die zorgen voor negatieve gevolgen voor de gezondheid. De snelle vooruitgang bij de ontwikkeling en het gebruik van nanomaterialen is nog niet geëvenaard door nanotoxicologisch onderzoek. Nanotoxicologisch onderzoek richt zich op de gezondheidseffecten van zeer kleine onoplosbare deeltjes. Nanotoxicologie gaat ervan uit dat niet alleen de chemische samenstelling van belang is voor de toxicologische effecten, maar ook de deeltjesgrootte. De effecten veranderen met name als deeltjes kleiner worden als 1 micrometer, vandaar dat in de regelgeving wordt gesproken over 1-100 nm deeltjes. Een risicoanalyse blijft echter lastig als er weinig toxicologische kennis beschikbaar is.

Voor het aantonen van overeenstemming van een medisch hulpmiddel met de algemene veiligheids- en prestatie-eisen, moet aan de volgende vereiste worden voldaan:

Hulpmiddelen moeten zodanig zijn ontworpen en vervaardigd dat de risico’s in verband met de grootte en de eigenschappen van deeltjes die in het lichaam van de patiënt of de gebruiker terechtkomen of kunnen terechtkomen, zo veel mogelijk worden beperkt, tenzij ze alleen met gave huid in contact komen. Bijzondere aandacht dient uit te gaan naar nanomaterialen.

De MDR bevat echter de volgende verklaring:

“Er bestaat wetenschappelijk onzekerheid omtrent de risico’s en voordelen van voor hulpmiddelen gebruikte nanomaterialen. Met het oog op een hoog niveau van bescherming van de gezondheid, het vrije verkeer van goederen en de rechtszekerheid voor fabrikanten moet een uniforme definitie voor nanomaterialen worden vastgesteld op basis van Aanbeveling 2011/696/EU van de Commissie (4), waarbij de nodige flexibiliteit bestaat om die definitie aan te passen aan de wetenschappelijke en technische vooruitgang en toekomstige ontwikkelingen op regelgevingsgebied op Unie- en internationaal niveau. De fabrikanten moeten bij het ontwerp en de vervaardiging van hulpmiddelen bijzonder voorzichtig te werk gaan wanneer zij gebruikmaken van nanodeeltjes waarbij de kans op inwendige blootstelling groot of middelgroot is. Dergelijke hulpmiddelen moeten aan de strengste conformiteitsbeoordelingsprocedure worden onderworpen.”

Dit staat dan in artikel 2 Definities als volgt:

18) „nanomateriaal”: een natuurlijk, incidenteel of geproduceerd materiaal dat uit deeltjes bestaat, hetzij in ongebonden toestand of als een aggregaat of agglomeraat en waarvan minstens 50 % van de deeltjes in de gekwantificeerde grootteverdeling een of meer externe dimensies bezitten binnen het bereik van 1-100 nm. Fullerenen, grafeenvlokken en enkelwandige koolstofnanobuizen met één of meer externe dimensies beneden 1 nm worden ook als nanomaterialen beschouwd;

De mogelijke toestanden waarin nanomaterialen te vinden zijn, worden ook in meer detail gedefinieerd:

19) „deeltje”: voor de definitie van nanomateriaal in punt 18, een minuscuul stukje materie met afgebakende fysieke grenzen;

20) „agglomeraat”: voor de definitie van nanomateriaal in punt 18, een verzameling los met elkaar verbonden deeltjes of aggregaten waarvan de totale externe oppervlakte gelijk is aan de som van de oppervlakten van de individuele componenten;

21) „aggregaat”: voor de definitie van nanomateriaal in punt 18, een deeltje dat uit sterk verbonden of gefuseerde deeltjes bestaat; Als producten of componenten onder deze definities vallen, moet ook de nieuwe indelingsregel 19 worden toegepast:

Desondanks blijft nanomateriaal een lastig begrip. In het bijzonder gaat het om het beperken van de risico’s als gevolg van de specifieke dimensionele eigenschappen van de deeltjes. Waar hier bewust gebruik van wordt gemaakt, spreekt men van nanotechnologie, wat ook in de medische hulpmiddelen industrie zijn intrede heeft gedaan. Nanomaterialen hebben echter ook de eigenschap om vrij beschikbaar te komen in het lichaam, ook daar waar het niet bedoeld is. Een specifieke risicobeoordeling moet daarom worden uitgevoerd voor elk nanomedisch hulpmiddel.

Na een openbare raadpleging, heeft het wetenschappelijk comité van de EU voor nieuwe gezondheidsrisico’s (SCENIHR) in januari 2015 een rapport uitgebracht over de bepaling van potentiële gezondheidseffecten van nanomaterialen gebruikt in medische hulpmiddelen. Het rapport bepleit een op risico’s gebaseerde benadering door hulpmiddelen te classificeren op basis van invasiviteit (niet-invasief en invasief), vrijheid van de nanodeeltjes (vrij, vast en ingebed) en het potentieel voor vrijgave (onbedoeld vrijgegeven in het lichaam of opzettelijk bedoeld om te worden vrijgelaten). Door middel van MDR bijlage VIII classificatieregel 19 worden hulpmiddelen die nanomaterialen bevatten of daaruit bestaan als volgt ingedeeld:

  • Klasse III als ze een hoog of middelmatig potentieel hebben voor interne blootstelling;
  • Klasse IIb als ze een laag potentieel voor interne blootstelling hebben, en
  • Klasse IIa als ze een onbeduidend potentieel hebben voor interne blootstelling.

Het SCENIHR rapport geeft medische hulpmiddelen met de hoogste potentieel voor vrijgave van nanomaterialen als volgt aan:

  • Hulpmiddelen waarbij het nanomateriaal bedoeld is om te worden vrijgegeven
  • Hulpmiddelen die zijn samengesteld uit vrije nanomaterialen
  • Hulpmiddelen die vrije nanomaterialen bevatten
  • Hulpmiddelen met nanomaterialen aanwezig als coating op het hulpmiddel afgeven of waarvan ze losraken
  • Chemische afbraak of slijtageprocessen als gevolg van (bio)afbraak van medische hulpmiddelen
  • Nanomaterialen gemalen, gepolijst of gevormd tijdens het gebruik van het hulpmiddel

Het SCENIHR rapport bevat ook richtlijnen over geschikte karakteriseringsmethoden voor nanomaterialen op basis van te analyseren karaktereigenschappen, waaronder: chemische samenstelling, deeltjesgrootte, fysieke vorm en morfologie en oppervlakte eigenschappen. Ook de wijze van lichamelijke blootstelling (invasief of non-invasief) moet worden meegewogen in de risicobeoordeling.

In 2017 is door ISO een technisch rapport uitgegeven voor de biologische evaluatie van nanodeeltjes: ISO/TR 10993-22:2017. De norm pleit voor het stellen van drie fundamentele vragen bij het evalueren van nanomaterialen:

  • Fysieke beschrijving: hoe ziet het eruit?
  • Chemische samenstelling: waar is het van gemaakt?
  • Extrinsieke eigenschappen: hoe reageert het op de omgeving?

Tenslotte heeft de Europese Commissie verordening (EU) 2018/1881 gepubliceerd teneinde in de REACH regelgeving rekening te houden met nanovormen van stoffen.

Meer achtergrondinformatie over nanotechnologie is te vinden op de nanotechnologie website van de BSI, waar ook publiekelijk beschikbare normen gratis zijn te downloaden.

Zeer Zorgwekkende Stoffen in medische hulpmiddelen (deel 2)

3 juni 2019

medischehulpmiddelen

In deze blogserie een overzicht van de verschillende stoffen die in medische hulpmiddelen beperkt mogen worden gebruikt. In dit deel gaan we in op het gebruik van biologische stoffen, latex en siliconen. In een voorgaande blog is het gebruik beschreven van Zeer Zorgwekkende Stoffen zoals vastgesteld binnen de REACH verordening (deel 1). In deel 3 van deze blogserie gaan we in op nanomaterialen.

Biologische stoffen

Het zal voor de meeste fabrikanten gemakkelijk zijn om te beslissen of hun product een zogenaamde biologische substantie bevat of niet. Dit zijn ofwel “weefsels van dierlijke oorsprong” of “derivaten van menselijk bloed”. Aangezien dit uitzonderlijke componenten zijn, weet elke fabrikant meestal wel of deze stoffen in het product aanwezig zijn.

Volgens de MDD (93/42/EEG) moet voor medische hulpmiddelen die zijn vervaardigd met niet-levensvatbaar dierlijk weefsel of producten die zijn afgeleid van niet-levensvatbaar dierlijk weefsel in overeenstemming met Richtlijn 2003/32/EG betreffende medische hulpmiddelen die zijn vervaardigd met gebruikmaking van weefsel van dierlijke oorsprong worden gevolgd. De richtlijn specificeert de vereisten voor deze specifieke productcategorie en is daarom van toepassing naast de MDD. Deze richtlijn is echter in 2012 vervangen door verordening (EU) 722/2012, waarnaar dan ook in de MDR wordt gerefereerd.

Als een medisch hulpmiddel stoffen of derivaten bevat die zijn afgeleid van menselijk bloed (geneesmiddelen of bestanddelen die zijn afgeleid van menselijk bloed of menselijk plasma) zoals gedefinieerd in Richtlijn 2001/83/EG, wordt het Europees Geneesmiddelenbureau betrokken bij de beoordelingsprocedure door de aangemelde instantie.

Volgens punt 6.2 van bijlage II van de MDR inzake de structuur van technische documentatie moet relevante informatie worden verstrekt in het geval hulpmiddelen gebruikmaken van “weefsels of cellen van menselijke of dierlijke oorsprong of derivaten daarvan”. Er kan echter ook van worden uitgegaan dat sommige autoriteiten (binnenlands of buitenlands) in principe een verklaring verwachten in deze paragraaf of het hulpmiddel dergelijke stoffen niet bevat.

Latex en Silicone

Latex is natuurlijk rubber dat wordt gewonnen van de rubberboom. Vervolgens wordt het verwerkt met gebruik van verschillende chemische additieven tot een materiaal dat gunstige eigenschappen heeft, met name het vermogen om buig-, rek- of pulserende krachten te weerstaan. Al tientallen jaren wordt latex gebruikt in medische hulpmiddelen als tourniquets en als slangen voor hulpmiddelen die worden gebruikt voor vloeistofoverdracht. De pandemie van het humaan immunodeficiëntievirus (HIV), die plaatsvond in de jaren tachtig, leidde tot een aanzienlijke toename van de vraag naar latexhandschoenen en condooms. Het toegenomen gebruik van latex tijdens deze periode leidde eveneens tot een toename van meldingen van latexallergieën. Volgens sommige rapporten heeft tussen de 8 en 17 procent van de werknemers in de gezondheidszorg latexallergie. Ook patiënten die herhaaldelijk worden blootgesteld aan bijvoorbeeld latexkatheters, ondervinden nadelige effecten. Bij kinderen met Spina Bifida is gevoeligheid voor latex aangetoond, variërend van 30 tot 41 procent. Dit heeft ertoe geleid dat latex waar mogelijk moet worden vermeden, zelfs als spoorelement als gevolg van contact met latex tijdens de productiewerkzaamheden van het medisch hulpmiddel. In cleanrooms worden daarom geen latexhandschoenen toegelaten. Wanneer het hulpmiddel toch latex bevat, moet dit volgens de FDA regelgeving op de etikettering worden vermeld. In de Europese MDR komt latex alleen als vermelding voor in de UDI database. Wel moeten in overeenstemming met bijlage I 23.4s allergenen in het algemeen in de gebruiksaanwijzing worden vermeld:

voorzorgsmaatregelen met betrekking tot in het hulpmiddel opgenomen materialen die geheel of gedeeltelijk bestaan uit CMR- of hormoonontregelende stoffen die bij de patiënt of de gebruiker tot overgevoeligheid of een allergische reactie zouden kunnen leiden;

Siliconen zijn een alternatief voor latex. Het gebruik van siliconen voor medische hulpmiddelen begon in 1946, toen siliconen aan glaswerk werd toegevoegd om de bloedstolling te ontmoedigen. Rond dezelfde tijd implanteerde chirurg F. Lahey een siliconen buis voor kanaalreparatie bij biliaire chirurgie. Siliconen worden wijdverbreid gebruikt, waaronder in o-ringen, stoppers van injectiespuiten, dialyse filters, et cetera. Maar siliconen zijn vooral bekend geworden van borstimplantaten.

Siliconefabrikanten hebben speciaal medisch siliconenmateriaal ontwikkeld dat voldoet aan de veiligheids- en prestatie-eisen van regelgevers. Met behulp van een intern certificeringsproces maken fabrikanten gebruik van een reeks tests die zijn geproduceerd door de United States Pharmacopeia (USP). Elke test certificeert het niveau van biocompatibiliteit voor een bepaald siliconenmateriaal en bepaalt de geschiktheid voor gebruik in medische hulpmiddelen. Maar dan moet je deze geclassificeerde materialen natuurlijk wel toepassen, wat bij het PIP-schandaal niet is gebeurd. Maar zelfs dan ligt het gebruik van siliconen nog onder vuur. Uitgebreid onderzoek heeft aangetoond dat siliconen borstimplantaten nanodeeltjes siliconen loslaten, die overal in het lichaam terug te vinden zijn en daar schadelijke effecten kunnen hebben. In de volgende blog gaan we nader in op nanomaterialen.