Spring naar inhoud

Voorstel uitstel toepassing van de MDR

4 april 2020

De Commissie heeft gisteren het voorstel tot uitstel van de toepassing van de verordening medische hulpmiddelen (EU) 2017/745 gepubliceerd. Dit uitstel wordt noodzakelijk geacht om prioriteit te geven aan de bestrijding van het coronavirus en om de Europese markt in deze uitdagende tijd voor met name fabrikanten van essentiële medische hulpmiddelen in stand te houden.

Wat staat er kortweg in het voorstel:

  • De datum van toepassing van de MDR wordt met 1 jaar uitgesteld.
  • De huidige transitieperiode en alle voorwaarden die gedurende deze periode gelden, worden met 1 jaar verlengd.
  • Naast het uitstel zijn er geen andere wijzigingen in de eisen van de MDR.

Een uitstel met een jaar betekent dat de medische hulpmiddelensector zullen blijven werken zoals ze dat in de overgangsperiode heeft gedaan, waarbij hulpmiddelen in de handel kunnen worden gebracht onder de huidige EU-richtlijnen, met name de mogelijkheid om een geldig MDD CE-certificaat te verkrijgen van een aangemelde instantie. Dat lijkt mooi, maar fabrikanten hebben soms met grote inspanning geprobeerd om het MDD certificaat strak op de datum van toepassing van de MDR te plannen. Zo kunnen zij optimaal genieten van wat de soft transitie wordt genoemd: het product hoeft pas na verloop van het MDD certificaat in overeenstemming te worden gebracht met de MDR eisen. Voor deze fabrikanten heeft het uitstel dus geen gevolgen voor het moment waarop het hulpmiddel in overeenstemming wordt gebracht met de MDR, of dat het van de markt wordt gehaald omdat de fabrikant het niet lonend vindt om de MDR aanpassing door te voeren.

Wel krijgen fabrikanten een jaar langer om hun kwaliteitssysteem in overeenstemming te brengen met de MDR. Maar serieus, minder dan 2 maanden voor de oorspronkelijke datum van toepassing, dan heb je het kwaliteitssysteem toch al wel op orde. Dus dat lijkt een beetje een dode mus. Maar geloof mij, voor veel MKB bedrijven is dit toch een vette worst.

Maar dan is er ook nog een wijziging van artikel 123 betreffende de datums vanaf wanneer de unieke hulpmiddelen identificatie op de verpakking of het product moet worden aangebracht.

  • Deel f van dit artikel beschreef per wanneer de UDI op de verpakking moet worden aangebracht. Daar stonden data voor alle klassen, maar de datum voor implanteerbare producten en klasse III producten is hier verdwenen. Data voor Klasse I, IIa en IIb zijn ongewijzigd.
  • Deel f gaat over het aanbrengen van de UDI op herbruikbare producten. Voor deze producten moet de UDI niet alleen op de verpakking, maar ook op het product zelf worden aangebracht. Daar is nu plots aan toegevoegd: “implanteerbare hulpmiddelen en hulpmiddelen van klasse III met ingang van 26 mei 2023”.

Implanteerbaar en herbruikbaar zijn onverenigbare eigenschappen van een hulpmiddel. Ik hoop dat nooit iemand een hergebruikt implantaat geïmplanteerd krijgt. De oorspronkelijke tekst in lid f was: “voor implanteerbare hulpmiddelen en hulpmiddelen van klasse III is artikel 27, lid 4, van toepassing met ingang van 26 mei 2021”. Mijn interpretatie is dat deze datum is verlegd naar 26 mei 2023 en dat deze datum geldt voor zowel de UDI op de verpakking, als voor het product zelf (in geval van herbruikbare klasse III producten).

Het voorstel heeft alleen betrekking op medische hulpmiddelen. De toepassing van de IVDR voor in-vitro diagnostica die al voor 26 mei 2022 gepland stond, blijft ongewijzigd.

Het uitstellen met een jaar betekent dat de MDR pas na de Brexit-overgangsperiode van toepassing is, wat betekent dat niet alleen de IVDR nooit van kracht zal zijn in het VK, maar dat ook de MDR nooit van toepassing zal zijn in het VK. De Britse regering zal daarom moeten nagaan of zij na het einde van de overgangsperiode voor de Brexit soortgelijke regels in het VK wil toepassen.

Coronacrisis: een les in risicomanagement

2 april 2020

De hele wereld is verwikkeld in een hevige strijd om de verspreiding van het Coronavirus en de gevolgen voor de samenleving tegen te gaan. Niet alleen de gevolgen voor de gezondheid en de gezondheidszorg zijn ernstig, maar ook de economische gevolgen zullen een grote en langdurige impact hebben. Sommige mensen beschouwen deze wereldwijde catastrofe als een ‘zwarte zwaan’ en zien het als iets onvoorspelbaars en totaal onverwachts. Toch wist elke viroloog op voorhand dat dit zou gebeuren. Ze wisten alleen niet wanneer, met welke omvang en hoe de gevolgen precies zouden uitpakken, maar dat er pandemie zou komen was voor hen een zekerheid. De wereld ontving een groot aantal waarschuwingen en was de afgelopen jaren getuige van vergelijkbare pandemieën met SARS, MERS en vogelgriep. De meest dodelijke ziekte, de Spaanse griep, gebeurde precies honderd jaar geleden (januari 1918 – december 1920). Specialisten wisten dat er altijd weer iets soortgelijks kon gebeuren. Maar werd ernaar geluisterd en naar gehandeld?

Hoewel het een vreselijke ervaring is, is deze pandemie een goede gelegenheid om uit te leggen wat risico is, hoe het is gedefinieerd in de ISO 31000-norm voor risicomanagement en waarom deze definitie (betere) inzichten biedt om met dit soort complexe gebeurtenissen om te gaan. ISO 31000 definieert risico als een effect van onzekerheid op doelstellingen. Er wordt opgemerkt dat dit effect zowel positief, als negatief kan zijn. Ik moet toegeven dat toen ik de eerste keer deze definitie las, ik worstelde om het volledige scala aan mogelijkheden te begrijpen. Ik ben opgeleid met het besef dat een risico een waarschijnlijkheid van voorkomen was, vermenigvuldigd met de ernst van de gevolgen, waarbij alleen naar verlies werd gekeken. Maar de gevolgen van gebeurtenissen kunnen verlies, winst of zelfs beide tegelijk betekenen, afhankelijk van iemands doelstellingen.

Voor ISO 31000 begint alles met doelstellingen. Doelstellingen zijn de dingen die we nastreven, alles wat we waardevol vinden. Het is nooit zeker dat deze “doelstellingen” zullen worden gerealiseerd. De doelstellingen kunnen daarbij na verloop van tijd veranderen als gevolg van veranderende omstandigheden en de invloeden van verschillende – verwachte en onverwachte – risicobronnen. Al met al kunnen we dit het “effect van onzekerheid” noemen. Effect van onzekerheid die doelstellingen op een positieve en/of negatieve manier beïnvloedt. Dit is wat ISO 31000 risico noemt. Daarom is het doel van risicomanagement niet alleen de bescherming van waarde (bij negatieve effecten) maar ook het creëren van waarde (bij positieve effecten). Omdat doelstellingen verschillen van persoon tot persoon, kunnen risico’s door verschillende personen anders worden ervaren.

De wereldwijde COVID-19-crisis is een zeer goed voorbeeld om de ISO 31000-risicodefinitie uit te leggen. In het geval van COVID-19 zijn de belangrijkste maatschappelijke doelstellingen gezondheid, het overeind houden van de gezondheidszorg, en het behoud van welvaart. Deze catastrofe laat zien dat één situatie de mogelijkheid heeft om een veelheid aan doelstellingen wereldwijd te beïnvloeden. Deze casus past niet erg goed bij de traditionele risicomanagementbenadering die probeert te voorspellen en te voorkomen, op basis van kansen en gevolgen. Omdat gegevens over het Coronavirus (kansen en gevolgen) niet beschikbaar of zeer onbetrouwbaar zijn. Wanneer er iets gebeurt waarvoor geen gegevens beschikbaar zijn, wanneer de kansen zeer onzeker zijn en wanneer de ernst van de gevolgen onbekend is, zijn statistische methoden gewoon niet voldoende om beslissingen te ondersteunen. Pas achteraf, wanneer kennis en data beschikbaar komen, worden dit soort methoden om risico’s te beoordelen weer nuttig. Maar dan houd je je niet meer bezig met risicomanagement: het beheersen van onzekerheden, maar met kwaliteitsmanagement: het beheersen van zekerheden.

Wat echt telt in complexe en onzekere situaties zijn de doelstellingen. Individuele gezondheid, de kwaliteit van zorgstelsels, de prestaties van economische systemen, allen kunnen worden beïnvloed door de effecten van onzekerheid afkomstig van één enkele risicobron. Al deze doelstellingen zijn met elkaar verbonden. Er moet op evenwichtige wijze rekening mee worden gehouden. Een volledige lockdown zorgt ervoor dat ons zorgsysteem kan blijven functioneren, maar is alleen goed voor de individuele gezondheid op de korte termijn. Het heeft enorme economische gevolgen die lang zullen aanhouden. Het is de waarde van de betrokken doelstellingen en hun blootstelling aan de risicobronnen die het risiconiveau bepalen. Zeer waardevolle doelstellingen en grote onzekerheid, met een hoge blootstelling vormen een hoog risico. Besluiten moeten er dan op worden gericht om de effecten van onzekerheid op deze waardevolle doelstellingen te optimaliseren, zodat het best mogelijke resultaat wordt bereikt.

Voor de huidige COVID-19-crisis is voor de samenleving één van de belangrijkste doelstellingen dat de zorgstelsels het vermogen behouden om het hoofd te bieden aan de stroom van patiënten die intensieve zorg nodig hebben. Dit omvat het gespecialiseerde personeel, hun beschermingsmiddelen, het gebruik van ademhalingstoestellen en hun gerelateerde verbruiksartikelen. Door op deze belangrijke subdoelstellingen te focussen, krijgen beleidsmakers meteen een richting om naar een risico te kijken. Zoeken naar risicobronnen en gerelateerde mogelijke effecten van onzekerheid op de doelstellingen. Aangezien we niet zeker zijn van de uitkomst, moeten we deze effecten monitoren en beheersen om waarde te behouden of zelfs te creëren. De overheid, het RIVM en de zorginstellingen hebben hier momenteel hun handen vol aan. Wat hebben we nodig en wat zijn de mogelijke effecten op de capaciteit van intensive care-diensten of het aantal patiënten dat ziekenhuisopname en intensive care nodig heeft?

Maar maatregelen nemen om de belangrijkste doelstellingen na te streven, betekent ook het introduceren van nieuwe effecten van onzekerheid op andere doelstellingen. Wat is bijvoorbeeld de impact op de geestelijke gezondheid en wat zijn de economische gevolgen van maatregelen zoals sociale distantiëring, sluiting van scholen en horecagelegenheden, en het verbieden van evenementen? Dit zijn maatregelen waarmee ook bedrijven worden geconfronteerd. De bedrijfsdoelen worden direct beïnvloed door de maatregelen die overheden nemen. Het personeel moet thuis werken en heeft dan ook nog zijn handen vol aan de kinderen die ook vanuit huis onderwijs moeten krijgen. Natuurlijk worden de gevolgen van de maatregelen enigszins gecompenseerd, waardoor de economische gevolgen worden beperkt. Maar het vraagt veel improvisatievermogen van de directies om gegeven de omstandigheden, zoveel mogelijk waarde te kunnen blijven creëren. Afhaal- en bezorgdiensten worden door de horeca opgestart. Was er voorheen veel weerstand tegen het thuiswerken, nu biedt het bedrijfsleven alle mogelijkheden om vanuit huis de werkzaamheden voort te zetten. Ook scholen zetten vol in op het aanbieden van online onderwijs. Voor sommigen begon het allemaal al veel eerder, als belangrijke toeleveranciers zich in China of Italië bevonden. Als er niet genoeg voorraden waren, moest al snel naar alternatieven worden gezocht. Ook als ZZP-er zul je genoeg vet op de botten moeten hebben, zeker als het aan Wiebes ligt, die in eerste instantie geen cent over had voor de zelfstandigen die Nederland door de vorige crisis hebben geholpen en nu door hem worden gewezen op het ondernemersrisico, waarvan de omvang mede wordt beïnvloed door de besluiten van een overheid die voor de grote ondernemers wel diep in de buidel tast. Maar overheidssteun blijft een druppel op een gloeiende plaat, en ja, als ondernemer moet je nu eenmaal rekening houden met ondernemersrisico, en dus risicomanagement toepassen. Omdat risico’s onzekerheden zijn, moet je als bedrijf het vermogen opbouwen om tijdig en adequaat te kunnen reageren op veranderingen in wat ISO 9001 de context van de organisatie noemt. Dat betekent het vermogen hebben om het even te kunnen uitzingen zodat je de tijd hebt om de strategische koers te kunnen wijzigen.

Risico’s creëren ook ongekende kansen. Naast bedrijven die hun omzet zagen inkrimpen of zelfs volledig verdampen, zijn er ook ondernemers die hun omzet zagen groeien. We gingen massaal naar de sportwinkel om te compenseren dat de sportschool geen omzet meer heeft. Supermarkten profiteerden van de hamsteromzet, ondanks dat de voorraad toiletpapier voldoende is om 10 jaar te kunnen poepen (volgens premier Rutte tenminste). Bleef voorheen veel overheidssubsidie op de plank liggen, omdat (semi-)overheden bang waren voor de schijn van staatssteun, nu wordt daar niet meer moeilijk over gedaan. Ook voor de medische hulpmiddelen industrie zijn er positieve effecten: essentiële hulpmiddelen in de behandeling van COVID-19 of de bescherming tegen het Coronavirus kunnen met een beperkte conformiteitsbeoordeling versneld naar de markt. Buitenlandse producten zonder CE-merk mogen ook (op eigen risico van de zorgverlener) worden toegepast. Helaas biedt dat ook weer mogelijkheden voor aanbieders van vervalste hulpmiddelen (als schrijnend voorbeeld de ondeugdelijke partij mondmaskers die door de ziekenhuizen is ontdekt): ook de slechte kant van de maatschappij worden kansen geboden. Maar voor de medische hulpmiddelen industrie mogelijk het meest positieve effect is het uitstellen van de toepassing van de medische hulpmiddelen verordening (EU) 2017/745; de MDR. De Coronacrisis is voor de EU een uitweg voor de MDR-crisis geworden, een wrange troost.

Wat mij het meest boeit is wat de Coronacrisis met onze doelstellingen op zich gaat doen. Mensen gaan anders aankijken tegen wat belangrijk is in het leven. Zij zullen hun persoonlijke doelstellingen gaan bijstellen. Zorg en onderwijs zullen anders worden gewaardeerd. Medische hulpmiddelen worden ook eens anders beschouwd dan door het ICJ consortium met hun implant files. We zijn onze overheden op heel andere manier gaan bekijken: welke doelstellingen vinden zij belangrijk en hoe goed zijn ze in het nemen van de juiste beslissingen en het realiseren van de noodzakelijke maatregelen? Yuval Noah Harari schreef hierover een mooi artikel in de Financial Times: the world after coronavirus. Ik ben maar wat blij met onze nuchtere overheid in de polder, die ook nog het lef heeft om een lid van de oppositiepartij tot minister van volksgezondheid te benoemen. Bedrijven zijn anders gaan aankijken tegen wat hun toegevoegde waarde is en op welke manier zij gevoelig zijn voor externe en interne omstandigheden. Is thuiswerken werkelijk zo’n vloek? Hoe gevoelig is de leveringsketen voor verstoringen? En het risico op een pandemie zal nooit meer worden genegeerd of gebagatelliseerd.

Doelstellingen laten telkens zien hoe waarde kan worden gecreëerd en wat nodig is om deze gecreëerde waarde te beschermen. Het maakt het mogelijk om strikte en duidelijke criteria te bepalen hoe ver je kunt of wilt gaan. Kansen spelen pas een rol bij het kiezen van opties als de doelstellingen en criteria duidelijk zijn. Opties kunnen vervolgens worden beoordeeld met behulp van traditionele of andere methoden voor risicomanagement, om de best mogelijke oplossingen te selecteren die de gewenste effecten maximaliseren, terwijl de negatieve effecten op elk van deze doelstellingen worden geminimaliseerd. Dat is het echte voordeel van handelen volgens ISO 31000 en de definitie van risico.

Ik wens jullie allen veel waarde toe in deze moeilijke omstandigheden.

Europese Commissie vraagt om jaar uitstel van toepassing van de MDR

26 maart 2020

De Europese Commissie stelt een voorstel voor om de handhaving van de nieuwe verordening betreffende medische hulpmiddelen (EU MDR) met één jaar uit te stellen in het licht van de coronaviruspandemie. Bedrijven in medische hulpmiddelen worstelen om te voldoen aan de implementatie van de nieuwe MDR, gepland voor 26 mei 2020. (De verordening in-vitro diagnostische hulpmiddelen (IVDR) gaat in op 26 mei 2022.)

“We werken er hard aan om dit voorstel begin april in te dienen en roepen het Parlement en de Raad op om het snel goed te keuren, aangezien de uiterste datum in mei ligt”, zei EU-woordvoerder Stefan de Keersmaecker afgelopen woensdag 25 maart. “Dit zal de druk van de nationale autoriteiten en de industrie verlichten en hen in staat stellen zich volledig te concentreren op urgente prioriteiten in verband met de coronaviruscrisis.”

De druk om de implementatie van MDR uit te stellen is toegenomen. Maandag riep de brancheorganisatie MedTech Europe de EU-instellingen op om de implementatie van de nieuwe MDR uit te stellen vanwege de pandemie. Leden van het Europees Parlement doen hetzelfde. “Er zijn minder middelen beschikbaar om de uitvoering van de verordening te waarborgen, bijvoorbeeld de goedkeuring van klinische studies, de aanwijzing en audit van aangemelde instanties en de fabricage”, schreven zes parlementsleden in een brief aan de voorzitter van de Europese Commissie, Ursula von der Leyen en commissaris Stella Kyriakides op maandag. “We stellen voor om het huidige systeem te behouden en de implementatiedeadline van 26 mei 2020 uit te stellen, zodat de industrie zich kan concentreren op het essentiële en urgente werk om COVID19 aan te pakken.”

Coronavirus en certificatie audits en conformiteitsbeoordelingen

15 maart 2020

In een week tijd zijn we van een nuchter land veranderd in een land in de greep van het Coronavirus. De reclamestunt van Albert Heijn: “Hamsteren!” is een werkelijkheid geworden. De maatschappij wordt op allerlei manieren op de proef gesteld om te zorgen dat het Coronavirus met een beheersbare snelheid om zich heen kan grijpen. Ook bedrijven nemen maatregelen om hun primaire activiteiten draaiende te houden. Een real life test van hun bedrijfscontinuïteitsplan. ISO 9001:2015 eist dat bedrijven voor hun bedrijfsvoering rekening houden met de context van de organisatie. Certificerende en aangemelde instanties hebben een mooie real life case om bij een volgende audit te beoordelen of deze systemen functioneren. Maar de vraag is: Wanneer is de volgende audit?

Als bedrijf wil je het aantal bezoekers tot een minimum beperken om de kans op introductie van het Coronavirus bij je werknemers te beperken. Met name omdat de auditors zich continue verplaatsen tussen verschillende regio’s en bedrijfsomgevingen, waardoor ze een hoger risico op verspreiding vormen. Bedrijven moeten een weloverwogen besluit nemen of ze nog wel toestaan dat ze worden geaudit door certificerende of aangemelde instanties. Een audit kan ook betekenen dat een medewerker die nu nog vanuit huis kan werken alsnog naar de bedrijfsvestiging moet komen om de auditor van informatie te voorzien. Kritische medewerkers zijn mogelijk druk bezig met de noodzakelijke maatregelen om de leveringsketen draaiende te houden en kunnen niet worden gestoord door een audit door de certificerende of aangemelde instantie.

Maar ook de certificerende of aangemelde instanties zullen hun eigen medewerkers willen beschermen tegen een besmetting en dus het reizen willen beperken. Het International Accreditation Forum (IAF) heeft een richtlijn uitgegeven voor dergelijke situaties: ID3:2011 IAF Informative Document For Management of Extraordinary Events or Circumstances Affecting ABs, CABs and Certified Organizations. Als definitie voor buitengewone gebeurtenis of omstandigheid geven ze:

een omstandigheid buiten de controle van de organisatie, gewoonlijk “overmacht” genoemd. Voorbeelden zijn oorlog, staking, oproer, politieke instabiliteit, geopolitieke spanning, terrorisme, misdaad, pandemie, overstroming, aardbeving, kwaadwillende computerhacking, andere natuurrampen of door de mens veroorzaakte rampen.

Nu de WHO de Coronacrisis als pandemie heeft verklaard, zou de richtlijn van het IAF kunnen worden toegepast. Zo her en der komen er signalen dat de richtlijn inderdaad wordt toegepast, zoals blijkt uit de verklaring van de BSI van 27 februari 2020: Coronavirus Covid-19 update and impact on assessments. Uit de DEKRA Actieplan Coronavirus (COVID-19) van afgelopen vrijdag 13 maart 2020 blijkt nog geen concrete toepassing van ID3:2011. De Coronavirus COVID-19 update van Lloyd’s Register gedateerd 11 maart 2020 geeft een case-by-case benadering. Ook de FDA heeft alle buitenlandse inspecties uitgesteld zo blijkt uit hun verklaring Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Update: Foreign Inspections. De Team-NB statement on Covid 19 van The European Association Medical Devices – Notified Bodies, gedateerd 12 maart 2020 verwijst hier naar bescherming van de medewerkers van de aangemelde instanties. Ik mis hierin een verwijzing naar de ID3:2011 en de zorg voor het voorbestaan van en toezicht op kritische leveringsketens. Bedrijven doen er dus ook goed aan met hun certificerende en aangemelde instanties te overleggen of een locatieaudit op het geplande moment wel moet worden uitgevoerd en op welke wijze. Zeker als door een locatieaudit de productie van levensmiddelen, geneesmiddelen of medische hulpmiddelen – producten die hard nodig zijn in de bestrijding van de crisis- gevaar loopt. De ID3:2011 geeft mogelijkheden voor zowel het uitstellen van de audit als het remote uitvoeren van de audit, gebruik makende van IAF MD 4:2018 IAF Mandatory Document for the Use of Information and Communication Technology (ICT) for Auditing/Assessment Purposes.

Geconsolideerde versie van de MDR gepubliceerd

7 maart 2020

De Europese Commissie heeft de geconsolideerde versie van de Verordening Medische Hulpmiddelen (EU) 2017/745 gepubliceerd inclusief de 2 rectificaties

Bekijk hier de Nederlandse versie

Bekijk hier de overige talen

Huidige status van de MDR leidraad voor klinische evaluatie en onderzoek

7 maart 2020

Tot op heden heeft de Medical Device Coordination Group (MDCG) meer dan 30 begeleidingsdocumenten vrijgegeven voor de Verordening Medische Hulpmiddelen (MDR) en de Verordening In-vitro Diagnostische Hulpmiddelen (IVDR). De meeste gepubliceerde begeleidingsdocumenten zijn gericht op UDI en aangemelde instanties, maar wat is de status van begeleiding voor klinische onderwerpen zoals Clinical Investigations and Evaluations (CIE) en Post-Market Clinical Follow-Up (PMCF)?

Wat is de coördinatiegroep voor medische hulpmiddelen?

De MDCG is een groep van experts uit alle 27 EU-lidstaten, samen met waarnemers van derde landen (bijv. Zwitserland, Noorwegen, IJsland) en branche- en bedrijfsverenigingen. De rol van de MDCG is de EU-Commissie bij te staan bij de implementatie van de MDR en IVDR. De MDCG geeft advies aan de Commissie en helpt de Commissie en de lidstaten bij het zorgen voor een geharmoniseerde implementatie van de nieuwe voorschriften voor medische hulpmiddelen. Een van de primaire taken van de MDCG is om de industrie te begeleiden bij het begrijpen en implementeren van de vereisten van de voorschriften. De MDCG doet dit door juridische niet-bindende begeleidingsdocumenten te ontwikkelen, die zijn gepubliceerd op de MDR / IVDR Guidance-website van de Europese Commissie .

Sinds februari 2018 heeft de MDCG 37 begeleidingsdocumenten gepubliceerd die zeven verschillende gebieden bestrijken.

  • UDI (9)
  • EUDAMED (2)
  • Nomenclatuur van Europese medische hulpmiddelen (2)
  • Aangemelde instanties (16)
  • Klinisch onderzoek en evaluatie (1)
  • Nieuwe technologieën (2)
  • Andere onderwerpen & begeleidingsdocumenten (5)

Het meest opvallende is dat het aantal klinisch gerelateerde documenten achterblijft. De MDCG heeft in het begin waarschijnlijk meer aandacht besteed aan de begeleidingsdocumenten voor de aangemelde instanties in de hoop dat dit de aanwijzing van nieuwe NB’s in het kader van de MDR zou versnellen. Men kan zich echter afvragen of dit succesvol is geweest.

Momenteel beschikbare klinische begeleiding

Er is slechts nog maar één leidraad over klinische evaluatie en onderzoek, terwijl hierover veel onduidelijkheid heerst. In augustus 2019 publiceerde de MDCG zijn eerste leidraad voor CIE, namelijk de leidraad voor de samenvatting van veiligheid en klinische prestaties (SSCP). SSCP is gericht op implanteerbare hulpmiddelen en dus slechts voor een beperkt aantal fabrikanten relevant.

Met slechts één gepubliceerde leidraad voor CIE, zijn fabrikanten van medische hulpmiddelen gedwongen om klinische strategieën in het kader van de MDR te herzien, uitsluitend op basis van wettekst uit de verordening.

Status van klinische gegevens

De Europese Unie (EU) Richtlijn Medische Hulpmiddelen (MDD) vereist dat klinische gegevens beschikbaar zijn om aan te tonen dat een hulpmiddel voldoet aan de essentiële eisen. Het schetste kort (in slechts negen paragrafen) de verwachtingen ten aanzien van klinische onderzoeken. De nieuwe Verordening Medische Hulpmiddelen (MDR) gaat hier verder op in en bevat een heel hoofdstuk over dit onderwerp. Zowel de MDD als de MDR bevatten een bijlage over hoe klinische proeven moeten worden uitgevoerd, maar de MDD bood slechts minimale richtlijnen. In de tijd van de MDD kozen velen ervoor om te kijken naar de EU Clinical Trials Directive (en daaropvolgende regelgeving) en de bijbehorende richtlijnen voor Good Clinical Practice van de International Council for Harmonization (ICH) of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use. Hoewel bedoeld voor geneesmiddelen, gaven deze een grotere indicatie van de verwachtingen voor klinische onderzoeken.

De MDR erkent dat klinisch onderzoek van medische hulpmiddelen een zelfstandige activiteit is. De MDR blijkt goed te zijn afgestemd op de verordening inzake klinische proeven met de bedoeling om dezelfde elektronische systemen te gebruiken voor de gecentraliseerde verwerking van aanvragen. Deze factor is met name relevant bij hulpmiddelen voor geneesmiddelenafgifte of combinatieproducten, waarbij beide aspecten (geneesmiddel en medisch hulpmiddel) moeten worden beoordeeld.

Een bijzonder aspect van de uitbreiding en verduidelijking van de vereisten voor klinische gegevens die centraal hebben gestaan in veel discussies, zijn de artikelen en clausules met betrekking tot de vraag of een klinisch onderzoek vereist is. De MDR is heel duidelijk dat alle producten een klinische evaluatie vereisen. Klinische evaluatie volgens de MDR omvat 3 elementen:

  • een beoordeling van relevante wetenschappelijke literatuur met betrekking tot de veiligheid, prestaties, ontwerpkenmerken en beoogde doeleinden van het hulpmiddel;
  • een beoordeling van alle beschikbare gegevens van klinisch onderzoek (d.w.z. niet alleen uw eigen gegevens, maar ook gepubliceerde gegevens) en
  • een overweging van alle momenteel beschikbare alternatieve behandelingsopties voor het beoogde doel.

De MDR legt vervolgens de regels vast om te bepalen welke hulpmiddelenklassen ook klinisch onderzoek vereisen. Wanneer u de lijst met vereisten analyseert, resulteert dit in een vrij kleine subset van producten, beginnend met Klasse III en Klasse IIb (alleen implanteerbare hulpmiddelen). De MDD-vereisten zijn vrij vaag en geven niet echt aan welke hulpmiddelen een klinisch onderzoek moeten ondergaan. Maar als je de MDR regels daadwerkelijk gaat betrekken op de beschikbare klinische gegevens van hulpmiddelen gebeurt er iets interessants. Hoewel de meeste van de betrokken producten vanwege hun classificatie geen klinisch onderzoek hoeven te ondergaan, is de realiteit dat er niet voldoende klinische gegevens zijn als ze niet worden aangevuld met resultaten van klinisch onderzoek. De resultaten afkomstig van wetenschappelijke literatuur en Post-Market Surveillance blijken niet voldoende bewijs te leveren van veiligheid en prestatie van het hulpmiddel. Conclusie is dat de klinische evaluatie ontoereikend is zonder dat aanvullend klinisch onderzoek wordt uitgevoerd. Maar omdat veel fabrikanten wachten met het analyseren van de status van hun klinische evaluatie totdat de MDCG begeleidingsdocumenten zijn gepubliceerd, wordt deze conclusie door veel fabrikanten nog niet gemaakt. Dat, terwijl een beoordeling of een tijdrovend klinisch onderzoek moet worden uitgevoerd om aan de MDR eisen te voldoen al vroeg in het transitieproject moet worden overwogen.

Aankomende documenten voor CIE in 2020

De MDCG publiceert regelmatig een overzicht van de lopende begeleidingsdocumenten. Het doel hiervan is om de industrie op de hoogte te houden van de lopende werkzaamheden in de MDCG. Medio december 2019 publiceerde de MDCG de meest recente update over het lopende ontwikkelingsplan. In deze update waren de meeste verwachte klinische gerelateerde documenten allemaal uitgesteld tot 2020, namelijk:

De eerste twee begeleidingsdocumenten (Klinische evaluatie – gelijkwaardigheid; en Klinisch bewijs nodig voor medische hulpmiddelen die eerder zijn gecertificeerd onder Richtlijn 93/42/EG en 90/385/EG (legacy medische hulpmiddelen)) zijn momenteel in consultatie. Ze wachten op raadpleging van de werkgroep van aangemelde instanties (NBO) en de werkgroep voor post-market surveillance en waakzaamheid (PMSV). Op basis van deze informatie is het moeilijk te zeggen of deze begeleidingsdocumenten begin of eind 2020 zullen worden vrijgegeven.

De sjablonen (o.a. voor het klinische evaluatie beoordelingsrapport, de klinische onderzoeksaanvraag, beoordeling klinisch onderzoek, het Post-Market Clinical Follow-up Plan)zijn voor verdere ontwikkeling / beoordeling doorgestuurd naar de EUDAMED CIE-groep. Maar omdat EUDAMED is vertraagd, moeten we een langere tijd wachten totdat deze beschikbaar worden gesteld.

Het is moeilijk te zeggen wanneer de industrie verdere begeleidingsdocumenten kan verwachten. Maar het lijkt erop dat de focus van de MDCG een beetje meer is verschoven naar praktisch begeleidingsmateriaal voor fabrikanten, in plaats van alleen de NB’s. Dit kan erop duiden dat meer (en mogelijk nieuwe) begeleidingsdocumenten zullen worden ontwikkeld en toegevoegd aan het plan voor 2020.

Meer weten

Wil je toch meer weten over de noodzaak van klinisch onderzoek met medische hulpmiddelen en hoe deze onderzoeken kunnen worden opgezet: kom dan 13 maart naar de gratis Springboard netwerk bijeenkomst “Klinisch Onderzoek naar de MDR”.

De overeenkomst met MDR

1 maart 2020

Nog maar een paar maanden voor 26 mei 2020, de datum van toepassing van de MDR. Voor die tijd moeten heel wat overeenkomsten worden beoordeeld en waar nodig aangepast. In deze blog een aantal voorbeelden van de consequenties van de MDR voor overeenkomsten.

Intra-company overeenkomsten

Bestaat het bedrijf uit meerdere vestigingen die elk specifieke werkzaamheden uitvoeren ten behoeve van een medisch hulpmiddel, dan moeten in intra-bedrijfsovereenkomsten de verantwoordelijkheden worden gedefinieerd. Duidelijk moet zijn welke vestiging is aangewezen als fabrikant van het medisch hulpmiddel. Deze fabrikant moet ervoor zorgen dat hij voldoet aan de algemene verplichtingen van fabrikanten (artikel 10). Elke vestiging moet beschikken over een geschikt kwaliteitsmanagementsysteem voor de aan haar toegewezen activiteiten. Ook moet per vestiging een ‘Voor de naleving van de regelgeving verantwoordelijke persoon’ conform artikel 15 zijn aangesteld.

In artikel 10 lid 15 staat “Indien de fabrikanten hun hulpmiddelen door een andere natuurlijke of rechtspersoon laten ontwerpen of vervaardigen, maakt de informatie over de identiteit van die persoon deel uit van de overeenkomstig artikel 30 (Elektronisch systeem voor de registratie van marktdeelnemers), lid 1, te verstrekken informatie.”

Productaansprakelijkheid

Een fabrikant kan aansprakelijk kan worden gesteld op grond van de wetgeving inzake productaansprakelijkheid in het geval van het niet verstrekken van voldoende waarschuwingen die typisch een ’defect‘ in de zin van de Richtlijn 85/374/EEG inzake productaansprakelijkheid kunnen karakteriseren. Herzie verzekeringspolissen in overeenstemming met de MDR-vereisten om voldoende financiële dekking te bieden met betrekking tot mogelijke aansprakelijkheid onder de productaansprakelijkheidsrichtlijn 85/374 / EEG.

De MDR legt fabrikanten op om niet alleen waarschuwingen en contra-indicaties in de gebruikersinformatie op te nemen, maar ook om voorzorgsmaatregelen en gebruiksbeperkingen met betrekking tot het hulpmiddel te definiëren. Zorg ervoor dat marketingteams die promotiemateriaal beoordelen, zijn getraind in de nieuwe MDR-vereisten voor claims. Zorg ervoor dat al het promotiemateriaal gebruikers of patiënten informeert over de waarschijnlijke risico’s die zijn verbonden zijn aan het gebruik van hulpmiddelen.

Controleer bij implanteerbare apparaten of de verplichte informatie die aan de patiënt moet worden verstrekt (inclusief de implantaatkaart) voldoet aan de MDR en uw bedrijf voldoende afdekt tegen productaansprakelijkheidsrisico’s.

Voor hulpmiddelen met elektronische programmeerbare systemen, inclusief software, of software die op zichzelf medisch hulpmiddel zijn, moet de fabrikant bedenken hoe gebruikers worden geïnformeerd over IT-beveiligingsmaatregelen, inclusief bescherming tegen ongeautoriseerde toegang, die nodig zijn om de software zoals bedoeld uit te voeren.

Overeenkomsten met gemachtigde

In de verordeningen worden de verantwoordelijkheden van gemachtigden beschreven. Veel van de algemene verplichtingen van gemachtigden staan beschreven in artikel 11. In de verordeningen is ook beschreven welke taken onder welke voorwaarden door de fabrikant aan de gemachtigde kunnen worden gedelegeerd. De onderlinge verhoudingen moeten worden vastgelegd in een nauwkeurig mandaat.

Overeenkomst met importeurs en distributeurs

De verplichtingen van de distributeur zijn beschreven in artikel 14. De verplichtingen van de importeur zijn beschreven in artikel 13.

De samenwerking tussen de fabrikant en de importeur/distributeur zal zeker worden geïntensiveerd, omdat de importeur/distributeur bepaalde documenten moet verifiëren en medeverantwoordelijk is dat de documentatie (bijv. Instructies voor gebruik en etiket in de vereiste nationale talen) voldoet aan de wettelijke eisen. Het is raadzaam voor importeurs/distributeurs om deze punten contractueel met de individuele fabrikanten te definiëren, zodat het bijvoorbeeld geregeld is wie de vertaalkosten draagt in het geval van ontbrekende vertalingen van de gebruiksinstructies of hoe snel deze beschikbaar worden gesteld. Indien de importeur of distributeur zorgdraagt voor vertalingen, dan moet de certificatie van deze vertalingen in de overeenkomst worden geregeld.

De distributeurs en importeurs werken samen met de fabrikanten of met de gemachtigden om een passend niveau van traceerbaarheid van de hulpmiddelen te bewerkstelligen (artikel 25). Op grond van de verordeningen zijn alle marktdeelnemers verplicht om de UDI’s van de hulpmiddelen die zij hebben verkocht of ontvangen, te bewaren. Als onderdeel van de Post-Market Surveillance moeten distributeurs fabrikanten voorzien van informatie met betrekking tot verkoopvolumes, door gebruikers verstrekte productfeedback en klachten.

Tenslotte moeten de opslag- en transportcondities worden gewaarborgd in overeenstemming met de eisen in de technische documentatie. Het is zinvol een verwijzing naar deze condities op te nemen in de overeenkomsten.

In artikel 16 zijn omstandigheden beschreven waarbij importeurs of distributeurs de rol van de fabrikant op zich nemen en dus ook de daarbij behorende verplichtingen. Het gaat hierbij in essentie om een aantal significante wijzigingen aan het medisch hulpmiddel. De overeenkomst tussen de fabrikant en de importeur/distributeur moet deze activiteiten dus uitsluiten. Wel is een aantal uitzonderingen beschreven, die met name betrekking hebben op het geschikt maken van de informatie voor de gebruiker voor de lokale situatie. Indien dergelijke activiteiten moeten worden uitgevoerd, moet de overeenkomst de voorwaarden beschrijven die in artikel 16 zijn gesteld aan deze activiteiten.

Indien importeurs en distributeurs promotiemateriaal mogen opstellen, dan moet dit promotiemateriaal voldoen aan de eisen die hieraan worden gesteld. Er mogen geen onterechte claims worden gemaakt en het promotiemateriaal moet gebruikers of patiënten informeren over de waarschijnlijke risico’s die zijn verbonden aan het gebruik van hulpmiddelen.

Distributeurs kunnen ook een belangrijke rol spelen bij de installatie van en het onderhoud aan het medisch hulpmiddel. In de overeenkomst moet de kwaliteit van deze activiteiten worden gewaarborgd.

Om aan deze vereisten te kunnen voldoen, wordt aanbevolen dat distributeurs en importeurs over een geschikt kwaliteitsmanagementsysteem beschikken. De Ierse HPRA heeft een duidelijke Guide for Distributors of Medical Devices gepubliceerd. Bekijk ook het Informatieblad voor gemachtigden, importeurs en distributeurs van medische hulpmiddelen en medische hulpmiddelen voor in-vitrodiagnostiek uitgegeven door de Europese Commissie

Overeenkomst met aangemelde instanties

Zie de Team NB Position paper Elements for addendum contract in the framework of the transition period.

Overeenkomsten met leveranciers

Volgen artikel 10 lid 9d moet de fabrikant een kwaliteitsmanagementsysteem hebben voor het beheer van de middelen, waaronder selectie en controle van leveranciers en subcontractanten. Overeenkomsten met leveranciers en subcontractanten kunnen het bewijs leveren van overeenstemming met deze eis door de noodzakelijke beheersing te beschrijven.

Het is redelijk om te verwachten dat het type en de omvang van de controle die fabrikanten uitoefenen op leveranciers en uitbestede processen zal neigen naar meer controle in plaats van minder. Fabrikanten zullen meer technische gegevens nodig hebben om de naleving van de algemene eisen voor veiligheid en prestatie (bijlage I) aan te tonen. Dit kan uitgroeien tot een overeenkomst met leveranciers en subcontractanten die communicatiebehoefte op de langere termijn vastlegt, in plaats van slechts een eenmalige opdracht of verzoek. Overeenkomsten zijn hiervoor het geëigende middel. Waar al leverancierskwaliteitsovereenkomsten (of vergelijkbare contractuele regelingen) bestaan moeten fabrikanten wijzigingen overwegen om rekening te houden met de behoefte aan meer technische gegevens en meer transparantie in de toeleveringsketen die inherent is aan MDR.

Gezien de specifieke vereisten in bijlage I, de algemene eisen voor veiligheid en prestatie, is er meer noodzaak voor technische informatie, en moeten aanvullende gegevens of informatie bij leveranciers worden opgevraagd. Leveranciers van materialen die worden verwerkt tot medisch hulpmiddel of die bij de verwerking worden gebruikt, moeten waar nodig een materiaalclaim afgeven om te waarborgen dat zeer zorgwekkende stoffen of materialen van dierlijke oorsprong niet onbeheerst in het medisch hulpmiddel terechtkomen. De overeenkomst met leveranciers moet ook waarborgen dat de fabrikant wordt geïnformeerd over elke wijziging in de materiaalclaim. Vertrouwelijkheid van deze informatie kan een informatie-eis in het kader van een conformiteitsbeoordeling door de aangemelde instantie in de weg staan. Soms is het mogelijk dat de leverancier de gegevens rechtstreeks aan de aangemelde instantie overlegt, zonder dat de fabrikant inzage krijgt. Hierdoor kan de conformiteitsbeoordeling wel worden uitgevoerd.

De beoordelingsprocedure door aangemelde instanties omvat een audit in de bedrijfsruimten van de fabrikant en, indien passend, de bedrijfsruimten van de leveranciers en/of subcontractanten van de fabrikant om de fabricage en andere relevante processen te controleren. Activiteiten van kritische leveranciers en subcontractanten (inclusief zuster-/dochterondernemingen van de fabrikant) kunnen dus onderwerp vormen van de kwaliteitsmanagementsysteemaudit door de aangemelde instantie. De aangemelde instantie moet in voorbereiding op de beoordeling van het kwaliteitsmanagementsysteem van de fabrikant de verbanden tussen en de toewijzing van verantwoordelijkheden aan de verschillende fabricageplaatsen alsmede de betrokken leveranciers en/of subcontractanten van de fabrikant aanduiden, alsmede nagaan of een of meerdere van deze leveranciers en subcontractanten aan een specifieke audit moeten worden onderworpen. De overeenkomsten tussen de fabrikant en haar leveranciers en subcontractanten kunnen dus maar beter duidelijk zijn over de verbanden en toegekende verantwoordelijkheden. De fabrikant moet in de overeenkomst regelen dat leveranciers en subcontractanten medewerking verlenen aan deze audits, zowel aangekondigd, als onaangekondigd.

Algemene richtlijnen

Begrijp dat het kopiëren van MDR-bepalingen in overeenkomsten niet betekent dat ze MDR-conform zijn. Beoordeel of alle sjablonen voor overeenkomsten voldoen aan de MDR-vereisten. Bekijk de overeenkomsten tijdens de ‘respijtperiode’ en of ze in aanmerking komen voor een verlenging of moeten worden aangepast zodra het hulpmiddel conform de MDR zal worden beoordeeld door de aangemelde instantie. Overweeg lokale wetgeving ter uitvoering van de MDR in rechtsgebieden waar het hulpmiddel op de markt wordt gebracht (nationale regels moesten door de lidstaten uiterlijk op 25 februari 2020 aan de Europese Commissie worden gemeld en moeten ten minste de straffen bevatten die van toepassing zijn op inbreuken op de MDR-bepalingen).

De taal van de samenvatting van de veiligheid en klinische prestaties

18 februari 2020

medischehulpmiddelen

De samenvatting van de veiligheid en klinische prestaties (Summary of Safety and Clinical Performance, SSCP) is een gereguleerd document dat door de aangemelde instantie (Notified Body) zal worden gevalideerd tijdens de technische conformiteitsbeoordeling en openbaar zal worden gemaakt op Eudamed, de Europese database voor medische hulpmiddelen. De SSCP, die vereist is op grond van artikel 32 van de Europese Verordening Medische Hulpmiddelen (MDR, (EU) 2017/745), is een belangrijk stuk informatie dat is ontworpen voor de gebruikers van medische hulpmiddelen. Het biedt zowel patiënten als zorgverleners toegang tot een bijgewerkte samenvatting van klinische en veiligheidsprestaties van medische hulpmiddelen. Zodra de MDR in mei 2020 in werking treedt, wordt de SSCP verplicht voor bepaalde hulpmiddelen met een gemiddeld tot hoog risico, waaronder klasse IIa / IIb implanteerbare hulpmiddelen en klasse III-hulpmiddelen.

Op 26 september 2019 heeft de Medical Device Coordination Group (MDCG) een leidraad voor deze samenvatting gepubliceerd: MDCG 2019-9 Summary of safety and clinical performance A guide for manufacturers and notified bodies. Het belang van leesbaarheid en taal wordt bevestigd in de MDCG-leidraad. Het is de verantwoordelijkheid van de fabrikant van medische hulpmiddelen om de SSCP’s gedurende de levenscyclus van het hulpmiddel bij te werken. De SSCP wordt gekoppeld aan andere essentiële documenten, waaronder de gebruiksaanwijzing, het Periodic Safety Update Report (PSUR) en Post-Market Clinical Follow-up (PMCF) -rapporten. Updates van technische documentatie vereisen dat de SSCP opnieuw wordt bekeken, herzien met nieuwe relevante informatie en vervolgens opnieuw wordt ingediend bij Eudamed. De PSUR en PMCF vereisen jaarlijkse of tweejaarlijkse updates. Onnodig te zeggen dat, vanwege de onderlinge afhankelijkheden tussen deze kerndocumenten, consistentie van inhoud en bestandsbeheer in alle versies meer middelen en budget vereist.

De wettelijke vereisten inzake revisiehistorie, veranderingscontrole en validatiestatus van de SSCP’s zijn gecompliceerd door het meertalige karakter van de Europese markt. Nadat de aangemelde instantie de initiële SSCP valideert op basis van een enkele, overeengekomen taal, moet de fabrikant de SSCP vertalen in alle relevante EU-talen afhankelijk van het marktbereik. De SSCP kan worden geaccepteerd in een niet-Engelse EU-taal, afhankelijk van de EU-lidstaten waarin het hulpmiddel naar verwachting zal worden verkocht. Als dat het geval is, is de fabrikant vervolgens verplicht om binnen 90 dagen nadat de aangemelde instantie de SSCP in Eudamed heeft geüpload een Engelse vertaling aan de aangemelde instantie te verstrekken. De Engelse versie wordt vervolgens binnen nog eens 15 dagen door de aangemelde instantie geüpload in Eudamed. Het uploaden van de resterende relevante talen hangt af van uw lanceringsplan per EU-lidstaat. In principe moet de vertaalde samenvatting in de lokale taal beschikbaar zijn in Eudamed voordat uw product in de betrokken lidstaat voor verkoop wordt verspreid. De vertaalde versies zijn niet onderworpen aan NB-validatie.

Vertalingen worden afgestemd op de taalvereisten voor de gebruiksaanwijzing (IFU’s) en kunnen onderhevig zijn aan variaties in taalvereisten in de EU-lidstaten. Een bijzondere taalkundige uitdaging bij het schrijven van een SSCP voor hulpmiddelen die door patiënten worden gebruikt, is dat wordt verwacht dat de SSCP informatie bevat voor zowel de patiënten die medisch hulpmiddelen gebruiken als voor de zorgverleners die het hulpmiddel voorschrijven. De fabrikant moet dus in dezelfde samenvatting rekening houden met twee verschillende doelgroepen. Deze doelgroepen hebben zeer verschillende vaardigheden wat betreft het begrijpen en verwerken van de medische inhoud. Het opstellen van de tekst voor wetenschappelijk en lekenpubliek is een taalkundige uitdaging, omdat het formaat, de stijl en de terminologie verschillen. De MDCG-leidraad beveelt aan om de inhoud die bedoeld is voor patiënten en zorgverleners te scheiden.

De SSCP is één van de regelgevende vereisten binnen de voortdurende transparantiebeweging in de Europese medische gemeenschap. Hoewel openbaarmaking van onderzoeksresultaten geen nieuw concept is, zullen nu zowel de nieuwe MDR als de nieuwe Clinical Trial Regulation (CTR) de toegang van het publiek tot onderzoeks- en prestatieresultaten van klinische proeven en medische hulpmiddelen in de EU wettelijk afdwingen. Met de SSCP zien we een eis vergelijkbaar met de CTR, waarbij na voltooiing van de klinische studie in eenvoudige lekentaal een samenvatting van klinische testresultaten beschikbaar moet worden gesteld. In beide nieuwe EU-verordeningen zijn taal en leesbaarheid sleutelinstrumenten om patiënten resultaten te bieden in niet-technische, eenvoudige en lokale taal. Hoewel de MDCG-richtlijn voor SSCP’s niet zo expliciet verwijst naar principes van leesvaardigheden als de richtlijn voor lekensamenvattingen van resultaten van klinische proeven, zijn er veel gemeenschappelijke aandachtspunten:

  • Doelgroepen: Doelgroepsbewustzijn kan een fabrikant een heel eind brengen op het gebied van correct en veilig gebruik van het hulpmiddel. Taalgebruik in de gebruiksaanwijzing en de SSCP kan hierop impact hebben. Als de samenvatting voor patiënten wordt geschreven, moet de fabrikant zorgvuldig overwegen tot wie hij zich richt. Afhankelijk van het beoogde doel van het hulpmiddel, kunnen meer dan één doelgroep moeten worden aangesproken in het lekentaalgedeelte. Als het hulpmiddel is bedoeld voor kleine kinderen, moet de SSCP worden gericht aan de ouders. Als de gebruiker van het hulpmiddel een adolescent is, moet de SSCP zich zowel op de ouder als op de adolescent richten en dus rekening houden met het geletterdheidsniveau van beide. Bovendien kan een hulpmiddel bedoeld zijn voor een patiëntenpopulatie met kenmerken hebben die invloed hebben op hoe goed ze de samenvatting kunnen begrijpen, bijvoorbeeld door ouderdom of cognitieve aandoeningen.
  • Leesbaarheid: Informatie moet duidelijk worden gepresenteerd op het kennisniveau van de patiënt. Patiënten kunnen niet worden verondersteld kennis te hebben van medische terminologie. Een leesbaarheidstest wordt aanbevolen in de MDCG-leidraad voor de inhoud die is bedoeld voor een leek. Het transformeren van wetenschappelijke inhoud naar gewone taal is geen gemakkelijke taak; het vereist een combinatie van medische en taalvaardigheden. Voorbeelden van inhoud die vereist is in de SSCP-patiëntsectie zijn resterende risico’s en bijwerkingen, die in gewone taal moeten worden uitgelegd en gekwantificeerd. Andere aspecten die aan patiënten moeten worden meegedeeld, zijn de klinische achtergrond van het hulpmiddel en of het klinische bewijs is gebaseerd op gegevens voor een ander gelijkwaardig hulpmiddel of afgeleid van een klinisch onderzoek. Hoewel zorgverleners klinisch bewijs gemakkelijk begrijpen, is het onwaarschijnlijk dat een leek dergelijke termen begrijpt tenzij het op leesniveau van de zesde tot achtste klas wordt verklaard.
  • Wetenschappelijke validiteit: Zowel ongunstige als gunstige gegevens moeten worden bekendgemaakt om ervoor te zorgen dat er geen vertekening van de resultaten wordt geïntroduceerd. Dergelijke scheve resultaten kunnen patiënten misleiden over de voordelen van het hulpmiddel. Er mogen geen promotionele claims worden gemaakt over de prestaties van het hulpmiddel die de patiënt kunnen misleiden. De samenvatting moet objectief zijn om vertekening te voorkomen.
  • Medische termen en acroniemen: Hoewel afkortingen gebruikelijk zijn in de wetenschappelijke gemeenschap, zijn ze niet geschikt voor een samenvatting die bedoeld is voor de leek. Het gebruik van medische termen en acroniemen moet worden beperkt. Ze moeten alleen worden gebruikt als ze eerst in lekentaal worden uitgelegd en vervolgens worden gevolgd door de medische term tussen haakjes.
  • Opmaak en stijl: Inhoudsorganisatie en lettertype en -grootte moeten het lezen vergemakkelijken. SSCP’s moeten worden geüpload in een niet-bewerkbaar PDF-formaat waarvoor geen licentie vereist is. Dit verhoogt de toegankelijkheid en vermindert het risico dat na publicatie fouten kunnen worden geïntroduceerd en vervolgens kunnen worden verspreid.

Veranderingen op komst door Europese Medische Hulpmiddelen Verordening – Meer klinisch bewijs over veiligheid en prestatie

17 februari 2020

medischehulpmiddelen

Op 26 mei 2020 treedt de Europese Medische Hulpmiddelen Verordening (EU) 2017/745 (MDR[1]) in werking. Vanaf die datum gelden striktere eisen voor medische hulpmiddelen om in aanmerking te komen voor markttoelating in de Europese Unie, in het bijzonder met betrekking tot klinisch bewijs van veiligheid en prestatie. Fabrikanten van medische hulpmiddelen zijn voor het verzamelen van klinisch bewijs, afhankelijk van de informatie die zij ontvangen van zorgverleners. Vooral als het om (prestatie-)gegevens uit de zorgpraktijk gaat. Reden om hierover uit te wijden in deze bijdrage.

Voldoende klinisch bewijs

Fabrikanten zijn verplicht om voldoende klinisch bewijs aan te leveren over de veiligheid en de prestatie van het medisch hulpmiddel. Wat als voldoende wordt beschouwd, is aanzienlijk aangescherpt. Het klinisch bewijs moet zijn verkregen met het hulpmiddel zelf of met een gelijkwaardig product. Voorloper producten die eerder als gelijkwaardig konden worden beschouwd kunnen onder de MDR niet meer gelijkwaardig zijn. De regels zijn dermate strikt dat het voor een fabrikant eigenlijk alleen maar mogelijk is om een voorloper, waarvan hijzelf de fabrikant is en hij dus over alle technische en klinische gegevens beschikt, als gelijkwaardig product te beschouwen. Alle reeds op de markt toegelaten hulpmiddelen moeten opnieuw worden beoordeeld tegen de striktere MDR. Dat betekent dat elke fabrikant moet bepalen of er meer onderzoek gedaan moet worden zodat voldoende bewijs van veiligheid en prestatie geleverd kan worden voor de conformiteitsbeoordeling. Zelfs als het product al jaren op de markt is, met goede ervaringen met de beoogde prestatie en waarbij het gebruik geen noemenswaardige veiligheidsproblemen geeft. Fabrikanten zullen overwegen of het de moeite waard is om het klinisch bewijs in overeenstemming te brengen met de MDR vereisten of dat het product na het vervallen van het huidige certificaat van de markt wordt gehaald. We raden zorgverleners dan ook aan om bij fabrikanten van kritische hulpmiddelen na te gaan of het product  op de markt beschikbaar zal blijven, zodat tijdig over alternatieven kan worden nagedacht. 

Klinische evaluatie is een continu proces waarbij het klinische bewijs voortdurend moet worden bijgewerkt. Ook na markttoelating van het medisch hulpmiddel, moet de fabrikant in het kader van Post-Market Surveillance (PMS) klinisch bewijs verzamelen. De fabrikant kan dit reactief doen door feedback over de klinische ervaringen van zorgverleners en patiënten te verzamelen en te evalueren. Maar de fabrikant moet ook actief informatie verzamelen; de zogenaamde Post-Market Clinical Follow-up (PMCF). Deze nieuwe eisen zorgen ervoor dat het uitvoeren van klinisch onderzoek vaker noodzakelijk zal zijn. Maar ook zal de behoefte aan prestatiegegevens uit de dagelijkse zorgpraktijk toenemen. Deze zogenaamde real world data leveren een realistischer beeld op van de werkelijke veiligheid en prestatie van het hulpmiddel dan de gerandomiseerde klinische onderzoeken met specifieke selectiecriteria voor patiënten. Artsen moeten dan wel bereid zijn deze gegevens te verzamelen en beschikbaar te stellen.

Het verzamelen van klinisch bewijs geldt overigens ook voor een aantal hulpmiddelen zonder beoogd medisch doel, welke nu in detail gespecificeerd worden in bijlage XVI van de MDR. Deze groep bestaat o.a. uit cosmetische producten met een invasief karakter of een langdurig lichaamscontact, zoals cosmetische contactlenzen en apparatuur voor lipolyse en liposuctie. Met intrede van de MDR worden deze producten, vanwege de vergelijkbare medische risico’s, gereguleerd als medische hulpmiddelen.

Door zorginstelling gemaakte hulpmiddelen

De regels voor hulpmiddelen die intern worden vervaardigd en gebruikt binnen een zorginstelling zijn eveneens aangescherpt. Zo wordt het aanpassen van een bestaand medisch hulpmiddel in de MDR ook als vervaardiging gezien. Een zorginstelling die een eigen medisch hulpmiddel vervaardigt, moet met up-to-date klinisch bewijs kunnen aantonen dat hun product veilig is en functioneert in overeenstemming met het beoogde gebruik. Indien de bevoegde autoriteit hierom vraagt, moet de instelling het klinische bewijs kunnen voorleggen. Wordt hieraan voldaan, dan zijn de MDR-eisen voor fabrikanten niet van toepassing en mag het hulpmiddel binnen de zorginstelling worden gebruikt. Wil de zorginstelling het hulpmiddel ook in de handel brengen voor gebruik buiten de zorginstelling, dan zijn alle vereisten van de MDR wel van toepassing, net als voor iedere fabrikant.

Transparanter klinisch onderzoek

Eisen voor klinische onderzoeken zijn vastgelegd in hoofdstuk VI – Klinische evaluatie en klinische onderzoeken. Artikelen 62 – 82 beschrijven de eisen voor de voorbereiding van een onderzoek aanvraag bij de bevoegde autoriteiten en de uitvoering ervan. 

De MDR vereisten voor het uitvoeren van een klinisch onderzoek zijn nauwelijks veranderd ten opzichte van de vorige regelgeving[2], de ISO 14155:2011 norm[3] en de Verklaring van Helsinki[4]. Dat wil overigens niet zeggen dat, mede door onduidelijkheid, deze regels in het verleden altijd even zorgvuldig werden nageleefd[5]. MDR hoofdstuk VI en bijlage XV beschrijven nu helder aan welke kwaliteitseisen onderzoeken moeten voldoen. Het klinisch onderzoek moet worden uitgevoerd volgens de ISO 14155 norm, waarvan een herziening op komst is. Hierin zal worden verduidelijkt hoe vereisten van toepassing zijn op de verschillende fasen van het klinisch onderzoek met het hulpmiddel.

MDR artikel 74 geeft meer duidelijkheid over de notificatieplicht voor onderzoek met medische hulpmiddelen die op de markt toegelaten zijn en dus al een CE markering hebben. Studies met CE-gemarkeerde hulpmiddelen, die invasief of belastend zijn, of waarbij extra procedures worden uitgevoerd die buiten de standaard zorg vallen, moeten vooraf worden aangemeld bij de bevoegde instanties van de deelnemende lidstaten. 

Off-label gebruik van een medisch hulpmiddel valt altijd onder ‘niet-conform gebruik’. Het afwijkende gebruik is namelijk geen onderdeel van de conformiteitsbeoordeling die voorafgaat aan markttoelating. Een arts die besluit een medisch hulpmiddel te gebruiken buiten het door de fabrikant beschreven beoogde gebruik, moet de eisen van de MDR naleven en aantonen dat de off-label gebruikstoepassing nog steeds voldoet aan de veiligheids- en prestatie-eisen. Ook dient de arts zowel de fabrikant als de patiënt te informeren over het off-label gebruik. 

De MDR vereist dat onderzoeken worden geregistreerd in publiek toegankelijke databases. Doordat het beoogde gebruik van het hulpmiddel wordt gepubliceerd in het publiek toegankelijk deel van de Europese databank EUDAMED kan de patiënt zelfstandig uitvinden of een zorgverlener een product off-label voorschrijft of dat ze een innovatief hulpmiddel voorgeschreven hebben gekregen waarvan, ondanks de CE-markering, het gebruik nog experimenteel is.

Als gevolg van de MDR zullen aangemelde instanties strikter toezien op naleving van de vereisten. Bij niet-naleving komen verzamelde klinische gegevens niet in aanmerking voor de conformiteitsbeoordeling met als gevolg onvoldoende bewijs voor de markttoelating onder de MDR. Het buitenwettelijk verzamelen van gegevens is daarom onethisch tegenover proefpersonen. Het is daarom van belang dat het personeel van de zorginstelling dat betrokken is bij onderzoek voldoende getraind is op de inhoud van de MDR en de ISO 14155 norm. Dat geldt niet alleen als verrichter in opdracht van een fabrikant, maar vooral ook als uitvoerder van onderzoeker geïnitieerde studies. De huidige eBROK is onlangs herzien, maar desondanks wordt er, naar onze mening, te weinig aandacht besteed aan de eisen van de ISO 14155. 

Onderzoeksplannen

In de MDR (bijlage XV, hoofdstuk II, artikel 3) zijn de eisen voor het klinisch onderzoeksplan aangescherpt. Belangrijk is dat de technische en functionele eigenschappen van het medisch hulpmiddel worden beschreven als onderbouwing van het onderzoeksplan. In de eindpunten van het klinisch onderzoek moet duidelijk het beoogde gebruik, het klinisch voordeel, de prestaties en de veiligheid van het medisch hulpmiddel voorkomen. De veelvuldig gebruikte CCMO protocol template is gericht op geneesmiddelenonderzoek en zal dus moeten worden aangepast voor onderzoek met medische hulpmiddelen conform ISO 14155 (Annex A). 

Na 26 mei 2020 mag een METC onderzoeksaanvragen die niet voldoen aan de nieuwe eisen niet meer goedkeuren. Dat betekent welhaast dat enig onderzoek nu nog in voorbereiding, moet voldoen aan de MDR om voor goedkeuring in aanmerking te komen. Lopende onderzoeken mogen worden afgerond in overeenstemming met het goedgekeurde onderzoeksplan. Wel zullen deze onderzoeken moeten voldoen aan de vigilantie eisen van de MDR.

Conclusies

De MDR heeft de eisen voor klinisch bewijs aangescherpt. Naar verwachting zullen zorgverleners daardoor vaker worden benaderd om ervaringen uit de dagelijkse praktijk te delen met de fabrikant. Ook de noodzaak voor klinisch onderzoek zal toenemen. De kwaliteit van het onderzoek zal naar een hoger niveau moeten worden getrokken. De herziene ISO 14155 kan hierbij helpen. 


Deze blog is geschreven in samenwerking met:

Rianne TootenRianne Tooten, BSc, freelance clinical research professional bij Tooten Clinical Trial Services, gespecialiseerd in medisch hulpmiddelen onderzoek en implementatie van MDR en ISO 14155

.

Edgar SmeetsEdgar Smeets, PhD, CCRA, ACRP-PM, werkt als freelancer bij SICest Clinical research Consultancy in het veld van klinisch onderzoek 

.

Literatuur

  1. Verordening (EU) 2017/745 van het Europees parlement en de raad van 5 april 2017 betreffende medische hulpmiddelen
  2. Richtlijn 93/42/EEG van de raad van 14 juni 1993 betreffende medische hulpmiddelen
  3. ISO 14155 – Klinisch onderzoek van medische hulpmiddelen voor gebruik bij mensen – Goede klinische praktijkrichtlijnen (GCP)
  4. WMA Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects
  5. Clinical investigations involving medical devices. (Mis)Match between registration and notification in the Netherlands – RIVM Letter report 2017-0172 – van Elk, Roszek, en Hegger

Zeer Zorgwekkende Stoffen in medische hulpmiddelen (deel 4) Eisen voor verklaringen

16 februari 2020

medischehulpmiddelen

De onderstaande criteria gelden voor fabrikanten van medische hulpmiddelen voor het opstellen van een verklaring betreffende de aanwezigheid van CMR-stoffen en/of hormoonontregelende stoffen die bij de patiënt of de gebruiker tot overgevoeligheid of een allergische reactie zouden kunnen leiden zoals gedefinieerd in bijlage II Algemene Veiligheids- en Prestatie-eisen, paragraaf 10.4.1 van de Europese Verordening Medische Hulpmiddelen (MDR; (EU) 2017/745).

NB 1: de fabrikant van het medisch hulpmiddel kan vergelijkbare verklaringen vragen van toeleveranciers en contract fabrikanten die onderdelen voor het medisch hulpmiddel leveren.

NB 2: de verklaring kan gecombineerd worden met een vergelijkbare verklaring voor materialen van biologische oorsprong (bijlage II, paragraaf 13) of materialen die nanodeeltjes (bijlage II, paragraaf 10.6) afgeven.

  1. Briefpapier van het bedrijf

Om aan te geven dat de verklaring / het certificaat een officiële bedrijfsrelease is.

  1. Bevat de juiste wettelijke EU-referentie voor medische hulpmiddelen (MDR)

Dit geeft aan dat de leverancier enig besef heeft van de wetgeving waarover wordt geïnformeerd. Feitelijke wetgevingstitel: VERORDENING (EU) 2017/745 VAN HET EUROPEES PARLEMENT EN DE RAAD van 5 april 2017 betreffende medische hulpmiddelen.

  1. Bevat een unieke verwijzing naar onderdelen of producten die onder de verklaring vallen

Maak gebruik van de unieke hulpmiddelen identificatie (UDI).

  1. Verklaart de nalevingsstatus

Verklaart dat het geen stoffen bevat zoals gedefinieerd in bijlage II paragraaf 10.4.1 van de verordening.

Geeft aan dat het stoffen bevat zoals gedefinieerd in bijlage II paragraaf 10.4.1 van de verordening.

  1. Verklaart eventueel aanwezige stoffen

Als een onderdeel of product een stof bevatten zoals gedefinieerd in bijlage II paragraaf 10.4.1, moet de verklaring bevatten welke stof(fen) aanwezig zijn en rechtstreeks zijn gekoppeld aan de onderdelen waarin ze aanwezig zijn. Indien het onderdeel invasief wordt toegepast of wordt geïmplanteerd, dan dient dit in de verklaring te worden geïdentificeerd.

De stof(fen) worden geïdentificeerd met:

  • Stofnaam
  • CAS nummer, indien beschikbaar
  • De massafractie (w/w%) in het betreffende onderdeel of product (Zeer Zorgwekkende Stoffen in een massaconcentratie van 0.1% zijn toelaatbaar)
  1. Baten-risicoanalyse

Rechtvaardiging betreffende de aanwezigheid van CMR-stoffen en/of hormoonontregelende stoffen in overeenstemming met MDR Bijlage II paragraaf 10.4.2. gebaseerd op:

  • Gevarenklasse van de stof (kankerverwekkend, mutageen, reproductietoxisch, hormoonontregelend) en categorie
  • De functie van de stof als bestandsdeel van het onderdeel of product (ten behoeve van de baten-risicoanalyse)
  1. Ondertekend door de juiste persoon

Naam, contactgegevens en functie moeten worden vermeld.

De persoon die de verklaring afgeeft moet een werknemer zijn van het bedrijf.

Functie / functie moet duiden op een mate van bekendheid met materialen of product die voldoende is om de nalevingsstatus te bepalen.

  1. Datum van verwijzing.

De stoffen waarnaar in bijlage II paragraaf 10.4.1 wordt verwezen, verwijzen naar lijsten van regelgevende stoffen die doorgaans om de zes maanden worden bijgewerkt. Daarom moet in de verklaring worden vermeld dat deze van toepassing is op de meest recente toevoegingen op de toepasselijke regelgevingslijst en moet de datum van de lijst worden vermeld.